圖為王琳在為前來就診的孩子作檢查。 首都兒研所供圖

圖為兒研所保健中心的候診大廳。 首都兒研所供圖

張麗麗的門診有個特點——慢。

那句“排隊三小時，看病三分鐘”的調侃，絕對用不到她身上。作為首都兒科研究所附屬兒童醫院保健中心副主任醫師，張麗麗出學習困難門診時，給每個患兒問診的時間，平均都在半小時到40分鐘左右。白天的門診，經常到晚上10點多才下班。這也是該門診共同的特點。

“一方面，我們會盡可能耐心地聽每位家長的訴說，因為他們想表達得很多，所以要給出足夠的時間。另一方面，我希望給每個患者解決掉問題，問得也比較細。不光問孩子，還得問家長。”張麗麗說，來學習困難門診的孩子，差不多背后都有一個因孩子學習問題而飽受折磨的家庭。

康康的故事

張麗麗記得，康康（化名）來就診時上三年級。“他是個愛說話的孩子，喜歡與我分享他在學校和家里一些有趣的事。”張麗麗說，在發現學習困難之前，康康家里就因為康康的問題不得安寧。

上幼兒園時，康康活潑好動，不午睡，使得周圍的小朋友沒法睡覺。老師不得不讓康康媽媽在午睡時把康康接回家，下午再送過來。

因為爸爸媽媽工作很忙，有時不一定能及時接回康康，所以因為接送問題經常發生爭吵。在家里，爸爸訓斥康康成為常事，很生氣時還會動手打康康。媽媽因為這事沒少哭過，多次與爸爸溝通均收效甚微。

學習困難，從康康上一年級時開始了：上課注意力不集中，小動作多；作業心情好的時候能寫，心情不好就不寫；學習成績班級倒數，脾氣還大……

二年級時，康康被診斷為多動癥，曾服用西藥治療3個月，后因食欲下降停藥。到了三年級，康康的情況更加嚴重了：作業在托管班完不成，到家后會寫到很晚，結果影響了睡眠及第二天聽課狀態；因為一些小事與同學經常發生沖突，老師總是給康康媽媽打電話；媽媽這邊呢，因為擔心康康在學校與同學發生沖突，上班時總是提心吊膽。

“我給康康復查了注意力，仍屬于中度多動癥，就建議康康媽媽恢復用藥，堅持用藥。”張麗麗說，連續用藥3個月后，康康注意力明顯改善，語文成績有所提高。

與用藥相配合的是傾聽和引導。“寒假期間他媽媽來復診，說康康睡眠不規律，不能按時服藥，作業寫得很費勁，玩電腦時間長，好幾個小時都停不下來。只有等她晚上下班回來陪伴寫作業，作業才會完成得快一些，使她疲憊不堪，有時因為學習也會訓斥康康，與康康爸爸發生爭吵。”張麗麗說，“康康媽媽當時說：‘我也知道發脾氣對孩子不好，可是他就是不寫作業，好好提醒根本不聽，不發火不行。時間一長，我感覺自己要堅持不住了。’”

對此，張麗麗建議她要盡量讓康康的作息時間規律起來，增加每日戶外運動時間，限制上網時間，連續服藥。“在隨后的復診中聽到康康媽媽說到孩子的進步，由衷為他們感到高興。”張麗麗說。

通過這個病例，張麗麗總結道：“早期開始培養孩子專注力很重要，家長要對孩子有足夠的耐心。在幫助孩子養成專注的習慣過程中，需要家長與孩子很好地互動交流。這在兒童早期發展中很關鍵，對語言等認知能力的發展有至關重要的影響。”

同時，營造溫馨、和諧、愉快的家庭氛圍，保持良好的夫妻關系很重要。“家人之間應充分溝通，保持一致的養育觀念和態度。”張麗麗說。

“成績不理想”不等于“學習困難”

“上課注意力不集中，坐不住，滿教室跑。”

“數學總是比同學差，一個簡單乘法，講了三四遍還是不會。”

“不愿意和家長交流，天天看手機，越批評越叛逆。”

類似康康的案例，保健中心的學習困難門診每天都會遇到。自去年5月份開設以來，該門診已經接診了約8000名患者。

進入保健中心所在的兒研所附屬兒童醫院兒保樓8樓，記者看到，寬敞的候診大廳窗明幾凈，拐角處的綠植青翠欲滴；設計成幾何圖形的座椅，童趣盎然；書架上擺放著知名出版社出版的繪本，任小朋友翻閱；墻上的益智玩具，吸引不少小朋友去玩耍。“一來減少患兒恐懼，二來盡量減少屏幕暴露。”首都兒科研究所附屬兒童醫院保健中心執行主任王琳說，“不然他們候診多長時間，可能就會玩多長時間的手機。”

在診室外掛著一個牌子，上面寫著這樣的文字：

“成績不理想”不等于“學習困難”。“學習困難專病門診”并不能一次性解決一切學習問題，而是通過多方面的檢查評估，明確造成孩子學習困難的原因，排查影響學習表現的疾病狀態，并針對注意缺陷多動障礙和學習障礙進行干預指導、家長教育及藥物治療等綜合干預，促進兒童青少年更好地發揮潛能、全面發展。

首都兒科研究所所長張建說，患者來的時候首先進行甄別。“學習困難一般有兩種，一種是有病，比如多動癥、抽動癥，智力發育有問題、語言發育有問題，我們給它篩出來，該怎么治就怎么治；一種是有心理問題，包括孩子的生長環境、家庭、學校等氛圍都在發生影響。所以這個門診不單純是針對孩子，還針對家長。孩子的很多問題是家長的問題。”他說。

“對于兒童健康高質量發展，我們不僅關注孩子的生長發育、也關注生理健康，更關注心理健康。”首都兒科研究所黨委書記劉中勛說，“這三個方面的健康，老百姓哪一方面有需要，我們就致力于哪一方面。學習困難門診就是回應百姓需要而開設的。”

劉中勛表示，針對當前兒童家長的迫切需求，兒研所保健中心開設了孤獨癥、多動癥、學習困難、運動體能、養育照護等一系列特色門診。“我們將繼續著眼當前我國兒科醫學和兒童保健的重大戰略需求，深入實踐全生命周期、多維度發育保健服務內涵，促進兒童健康事業從‘以治病為中心’向‘以健康為中心’轉變。”他說。

讓孩子能學、會學、想學

王琳表示，為了對來門診的孩子進行鑒別，醫師要與他們和家長交流很長時間。“我們在桌上放一些玩具，讓寶貝先做幾個游戲，再去書架找本書。”她說，“一來讓他們放松一些，二來借此看看智商水平。”

然后，王琳往往讓孩子拿著書到外面去，她和家長單聊。“要問的方面很多，比如媽媽孕期的情況，孩子出生的情況、成長的環境等。”王琳說，聊完之后會進行初步鑒別。

學習困難往往是三種情況：不能學、不會學、不想學。

“如果是不能學，孩子有基礎疾病，比如發育遲緩，多動癥，我們要進一步檢查，尋找病因，進行治療和康復訓練。如果是不會學，我們對孩子的養育過程進行詳細的了解，發現往往反映出從小父母在養育照護方面的缺失，如忽視、過度屏幕暴露、社交不足、不良行為習慣等，都可能是導致學習能力低的原因。”王琳說，“接著我們會積極引導家長和孩子分析，到底為什么不會學，是不預習復習，還是對這個課程就不喜歡，然后我們跟家長一起幫助孩子建立良好的習慣。”

對不想學的孩子，“我們往往首先教育家長，要學會等待孩子的自然成長，比如不要報那么多課外班拔苗助長，給孩子設立一個合理的夠得著的目標，不然孩子無法從完成和肯定中獲得激勵；還比如，我們對家長談跟學校如何進行良好的互動，因為孩子每天一半時間是在學校，建立良好的同學圈、閃光點獲得老師同學的肯定……這些精神滋養將有助于增強孩子的自信心和內驅力。”王琳說，“這個過程中是更重要的是解決孩子心理性的問題。”

據張麗麗觀察，門診中約1/3的孩子是因家長焦慮而來的，“有一種病叫媽媽覺得我有病”；2/3的孩子確實是因疾病導致的學習困難。而這2/3中，確診多動癥的孩子又占到了2/3。

多動癥的學名是“注意缺陷多動障礙”，癥狀就是家長們經常抱怨的注意力不集中、坐不住，小動作多等，有些還合并情緒障礙等問題。據《2021年度兒童發展障礙康復行業藍皮書》的報告，全國約2300萬兒童青少年遭受多動癥的困擾。

“多動癥是一種起病于童年期、常見的慢性神經發育障礙性疾病，影響可延續至成年。”張麗麗說，“從病理上來說，1/3患兒到青春期就能自愈，1/3到一半的人到成年期仍會有癥狀，若不影響社會功能，后期就不用服藥了。”

探索家庭養育指導新模式

兒研所開設學習困難門診之后，吸引了一些高校和科研機構的注意。清華大學、北京師范大學、北京語言大學和中科院心理所都來洽談合作。

“在孩子的治療過程中，學校、家庭、醫院和社會，必須擰成一股繩，才能多維度地呵護孩子健康成長。”王琳說，比如與清華大學在兒童學習治療上，與北京師范大學在閱讀障礙、書寫障礙、計算障礙的研究上進行合作，并與北京語言大學簽署戰略合作協議。

基于兒童早期發展和科學養育照護的技術積累，兒研所一直在探索家庭養育指導的新模式。

“兒童心理問題包括學習困難問題，都跟早期的家庭養育有很大關系。在診治這些孩子的同時，如何讓父母能共同成長為合格的養育人，是亟待解決的關鍵問題。”王琳說，在此過程中，要針對家庭、學校和醫院進行綜合的干預、引導和管理，遵循孩子自然成長的規律，接受孩子在天賦上的個體差異，多傾聽孩子的聲音，讓孩子在成長的過程中不斷獲得來自家庭、老師和社會的精神滋養和人文關懷，形成溫暖的“家—校—醫”促進模式，才能充分發揮出孩子的早期成長潛能。

對此，兒研所聚焦生命早期的發展關鍵期，建立以“全面健康”為目標的發育保健新模式，在體格生長、智能發育、運動體能、心理行為等多維度發育保健工程方面，在適宜技術集成、技術體系推廣和服務模式創新方面，在量表標準指南規范的制定方面，繼續發揮優勢，為國家為兒童健康的高質量發展貢獻力量。

目前，康康的學習狀態平穩，已經走出了學習困難的泥淖。張麗麗很欣慰：“孩子是一個獨立的個體，有自己喜愛或者擅長的領域，因勢利導地開展學習能讓孩子感受到得到尊重，往往會有奇效。每個孩子天賦不同，家長要學會等待，不要過于焦慮。”（本報記者 熊 建）

解碼學習困難（鏈接）

王 琳

近兩年來，國內開設學習困難門診的地區有北京、上海、江蘇、江西、湖南、湖北、廣東、廣西、重慶、河北等地。

學習困難是指學生在接受正常教育過程中出現的學習動力不足、學習能力低下、學習意志力薄弱，在閱讀、表達、書寫、計算等方面存在困難，導致學習成績明顯低于該年齡所達水平，且癥狀持續時間在半年以上。

從廣義上來講，學習困難是由智力問題、視聽感知覺異常、神經功能損害及情緒行為問題、教育不利因素等造成學習不良的綜合征。從狹義上來講，是指特定的學習障礙，即在聽、說、讀、寫、推理或數學能力獲得方面失調而導致這些方面出現的顯著困難。

我國學齡兒童的學習障礙患病率為10%左右，并且男孩多于女孩。

學習困難成因錯綜復雜，多種因素共同作用，其中生物學因素有遺傳、神經結構和功能異常、發育異常、神經系統異常、微量元素異常等；心理認知因素有語言認知功能缺陷、智力結構不平等、基本學習能力不足、情緒行為和注意力障礙、感覺統合失調等；養育環境因素有家庭環境和父母的教育方式、學校教育方式不當、教師的低期望值以及同伴的關系不良等。

（作者為兒研所附屬兒童醫院保健中心執行主任）