“能用上這個藥，真是太好了！”

2022年，新年第一天，在河南省兒童醫(yī)院神經(jīng)內科住院部，一位不到3歲的先天性脊髓性肌萎縮癥（SMA）患兒正在接受諾西那生鈉注射治療。

患兒在接受諾西那生鈉注射治療。河南省兒童醫(yī)院供圖

從近70萬一支降至幾萬元，諾西那生鈉注射液進入醫(yī)保，極大減輕了患兒就醫(yī)負擔。 “這下能治得起病了，孩子也有希望了。”孩子媽媽的話中透露出對未來的美好憧憬。

而這，僅僅是我國在醫(yī)保領域讓老百姓有更多獲得感的一個縮影。2021年3月6日，習近平總書記看望參加全國政協(xié)十三屆四次會議的醫(yī)藥衛(wèi)生界、教育界委員，并參加聯(lián)組會，聽取意見和建議。他強調，要繼續(xù)加大醫(yī)保改革力度，常態(tài)化制度化開展藥品集中帶量采購，健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，深化醫(yī)保基金監(jiān)管制度改革，守好人民群眾的“保命錢”、“救命錢”。

2021年，醫(yī)保領域改革力度空前，藥耗負擔顯著減輕，跨省異地就醫(yī)體驗穩(wěn)步提升，“看病錢”“救命錢”更加安全。為了滿足人民群眾的更多期待，中國正在用“革新之筆”書寫出更多溫暖人心的“健康答卷”。

“組合降價”效應釋放 群眾用藥負擔持續(xù)減輕

“每一個小群體都不應該被放棄”

“真的很艱難，其實剛才我覺得我眼淚都快掉下來了”

——國家醫(yī)保局談判代表，福建省醫(yī)保局藥械采購監(jiān)管處處長張勁妮

2021年11月11日醫(yī)保目錄談判現(xiàn)場。央視網(wǎng)截圖

2021年末，一段國家醫(yī)保目錄藥品談判現(xiàn)場的視頻在網(wǎng)上熱傳。經(jīng)過醫(yī)保部門兩輪9次談判，諾西那生鈉注射液價格最終以幾萬元每針的價格成交。此前，該藥物之所以稱為“天價藥”，是因為其一針定價69.97萬元，患者需要在前63天注射4針，往后每4個月注射1針，終身用藥，價格高昂。

為了讓老百姓用上質優(yōu)價廉的好藥，自2018年國家醫(yī)保局成立以來，連續(xù)4年每年一次動態(tài)調整醫(yī)保藥品目錄，累計將507種新藥、好藥納入目錄，患者就醫(yī)和使用藥品越來越有保障。

2021年，在增加創(chuàng)新藥、抗腫瘤藥物的基礎上，實現(xiàn)了罕見病高值藥納入醫(yī)保“零的突破”。國家醫(yī)療保障局副局長李滔介紹，2021年共有7個罕見病藥品談判成功，價格平均降幅達65%。

與此同時，藥品集中帶量采購逐漸常態(tài)化、制度化。自2018年12月“4+7”試點城市藥品集中采購在上海開標以來，國家組織藥品聯(lián)合采購辦公室已先后組織開展6批7輪國家集采。藥品“集采”平均降價50%以上、耗材“集采”平均降價80%以上，累計減輕群眾負擔超2500億元。

今年3月，人工全膝關節(jié)、人工全髖關節(jié)的集采品種也將在全國落地，平均降價82%。預計惠及近1100萬患者，每年減負近300億元。

“在安全、有效、經(jīng)濟的原則下，2021年醫(yī)保目錄調整將更多質優(yōu)價廉的藥品納入范疇，同時藥品集中帶量采購已經(jīng)成為常態(tài)化，通過集中帶量采購和目錄準入談判‘組合拳’，顯著降低了群眾用藥負擔。”中國社會科學院經(jīng)濟研究所研究員王震對人民網(wǎng)表示。

異地就醫(yī)直接結算 讓報銷不再“奔波”

“平時免不了有個頭疼腦熱的，只需要手機點一點就可以完成跨省異地報銷。”

為了照顧孫女，韓大媽從600多公里外的山西來到北京。她逢人便夸，現(xiàn)在用醫(yī)保服務平臺APP看病報銷真方便。還能切換“關懷版”，操作更簡便。

國家醫(yī)保服務平臺APP推出“關懷版”，方便老年群體。國家醫(yī)保服務平臺APP截圖

近年來，隨著異地居住、異地退休、異地工作人口的大量增加，特別是同子女隨遷的老年人群體越來越龐大，對異地就醫(yī)直接結算提出了更高需求。

聚焦1.25億跨省流動人口的就醫(yī)結算需求，深入推進醫(yī)保領域“放管服”改革，2021年以來，國家醫(yī)保局會同有關部門鞏固拓展住院費用跨省直接結算成果，全面推動門診費用跨省直接結算工作。

目前，跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算服務已覆蓋全國所有省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)、各類參保人員和主要外出人員，接入聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構5.29萬家，基本實現(xiàn)定點醫(yī)院全覆蓋以及每個縣至少有一家聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院的目標。

與此同時，普通門診費用跨省直接結算加快推進。從全面打通京津冀、長三角、西南5省份先行試點地區(qū)，到新增山西等15個省份為試點省份，由區(qū)域試點轉向全面推開，截至2021年11月底，所有省份和新疆生產建設兵團均已啟動普通門診費用跨省直接結算，覆蓋全國97.6%的統(tǒng)籌地區(qū)，聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構超過12萬家，全國91.7%的縣至少有一家聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構。

“從目前的推進情況看，不論是門診還是住院的異地就醫(yī)直接結算，都不存在制度和政策上的障礙。”王震分析，從醫(yī)保基金的管理上，直接結算之后也并未出現(xiàn)異地就醫(yī)費用快速上漲、影響就醫(yī)秩序等問題，這得益于異地就醫(yī)直接結算的精細化管理以及信息系統(tǒng)的建設。

國家醫(yī)療保障研究院副院長、中國醫(yī)療保險研究會副會長應亞珍表示，推進醫(yī)保異地結算的主要進展體現(xiàn)在：覆蓋全國的住院費用跨省直接結算系統(tǒng)運行平穩(wěn)，日益成熟；國家平臺有效備案人數(shù)不斷增加，受益面不斷擴大；通過開展醫(yī)保異地結算，有利于促進醫(yī)保標準化建設；有利于逐步提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次。

“現(xiàn)在來看，還存在一些技術上的問題，比如門診的直接結算仍存在堵點，一些已經(jīng)接入的醫(yī)療機構在實際結算過程中仍然存在問題。”王震建議要進一步打通信息系統(tǒng)，同時提高備案的靈活性、便捷性。

“還要加強參保地與就醫(yī)地之間、醫(yī)保部門之間的醫(yī)保政策和經(jīng)辦管理之間的銜接與配合，特別是要加強聯(lián)合監(jiān)管，防范異地就醫(yī)過程中的過度醫(yī)療，確保醫(yī)保基金安全。”應亞珍強調。

支付方式改革 助力“醫(yī)保患”三方共贏

曾經(jīng)在三明市舉行的醫(yī)改體會演講比賽中，有位院長講了個兩張發(fā)票的故事：“同樣兩張3萬元的住院發(fā)票，10年前自費70%，報銷30%，患者花了2.1萬元；10年后自費30%，報銷70%，患者花了9千元。”——福建三明，被大家稱為全國老百姓看病最便宜的地方之一。

一直以來，我國傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式是按項目付費，即根據(jù)診療過程中用到的所有藥品、醫(yī)療服務項目、醫(yī)用耗材等，醫(yī)院在診療過程中使用多少，醫(yī)保和患者根據(jù)比例就支付多少。這種模式下，可能產生“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療行為，不僅造成醫(yī)療資源的浪費，還讓參保人多花錢、醫(yī)保基金多支出。

2017 年，三明入選國家“按疾病診斷相關分組（C-DRG）收付費改革”三個試點城市之一，在全國范圍內首次實現(xiàn)醫(yī)保和患者與醫(yī)院同時按病種定額結算，不設起付線，醫(yī)保基金按病種定額報銷70%、80%，個人自付分別為30% 、20% 。通過改革，實現(xiàn)了同級別醫(yī)療機構、城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民看病就醫(yī)“同病、同治、同質、同價”。

福建省三明市尤溪縣總醫(yī)院門前的醫(yī)改宣傳欄。人民網(wǎng)記者 楊迪攝

改革效果顯而易見。2020年，三明全市縣級以上醫(yī)療機構出院病例22.96萬份，其中按DRG結算18.73萬份，入組率達81.58%，醫(yī)保基金按病種定額包干費用結余6971萬元，有效降低了醫(yī)療成本。

總結三明經(jīng)驗，福建省結合自身實際情況，以按DRG收付費改革為基礎，利用大數(shù)據(jù)技術探索出了一條“按病種分值付費（DIP）”的改革之路，推動醫(yī)保沿著高質量、精細化的軌道發(fā)展。

在前期試點的基礎上，國家醫(yī)保局在2019年底和2020年先后啟動了DRG和DIP兩種新型付費模式。截至2021年10月，30個試點城市DRG實際付費已覆蓋807家醫(yī)療機構。

“DRG/DIP支付方式改革突出了價值醫(yī)療，勢必對醫(yī)院、醫(yī)保和患者帶來影響。”王震分析，在醫(yī)院方面，改變了之前按項目付費下的運行機制，從以“看病”為中心轉到患者健康為中心；從看病越多越賺錢，逐步轉到患者越健康越賺錢。在醫(yī)保方面，從以項目管理轉到“價值”管理，從事后監(jiān)管轉到事前、事中、事后同時監(jiān)管。在患者方面，降低了就醫(yī)負擔，提高了診療質量。

2021年11月底，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，以加快建立管用高效的醫(yī)保支付機制為目標，分期分批加快推進改革。按照計劃，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。

“對醫(yī)保患三方來說，這是一場共贏與互利的改革。”應亞珍評價。

揪出欺詐騙保“碩鼠” 守牢百姓“救命錢”

上至7旬老人，下至5歲幼兒，為何全村2000多名村民集體“患上”腦中風？——去年10月，一則報道引發(fā)輿論嘩然。

腦中風既不是傳染病也不是地方病，但在山東菏澤單縣萊河鎮(zhèn)崔口村，很多村民的醫(yī)保賬戶近5年來莫名出現(xiàn)多次腦中風的醫(yī)保結算記錄。隨即，國家醫(yī)保局派出工作組，赴單縣進行現(xiàn)場督辦。

山東菏澤單縣通報“全村腦中風”事件。單縣人民政府官網(wǎng)截圖

事實上，如單縣醫(yī)保欺詐騙保案件，并非個例。還有很多“碩鼠”在打著老百姓“救命錢”的主意。

國家醫(yī)保局的數(shù)據(jù)顯示，2018年至2021年10月，國家醫(yī)保局等相關部門共追回醫(yī)保基金約506億元。2021年，國家醫(yī)保局分批曝光了58起典型案例，僅最新一批曝光的典型案例，涉及騙取醫(yī)保基金達1200余萬元，監(jiān)管形勢嚴峻迫切。

為加強醫(yī)保基金使用監(jiān)管、切實維護醫(yī)保基金安全，2021年初，國務院頒布了我國首部醫(yī)保監(jiān)管方面的法規(guī)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，改變了我國醫(yī)療保障領域缺乏專門法律的狀況。

隨后，《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權辦法》相繼施行，為醫(yī)保部門開展基金監(jiān)管工作提供了依據(jù)與支撐。

為加強醫(yī)保基金案件行刑銜接，2021年11月，國家醫(yī)保局還與公安部聯(lián)合印發(fā)了《關于加強查處騙取醫(yī)保基金案件行刑銜接工作的通知》，提出了具體要求和做法。

通過嚴厲打擊醫(yī)保領域違法違規(guī)行為，2021年全國醫(yī)保部門共檢查醫(yī)藥機構70.8萬家次，處理41.4萬家次，追回資金超230億元，曝光案件7萬起。

根治醫(yī)保欺詐騙保的難點在哪里？中國社會保障學會副會長、浙江大學國家制度研究院教授金維剛認為主要體現(xiàn)在幾個方面：醫(yī)保基金支出數(shù)量龐大，因欺詐造成的損失不斷擴大；隨著醫(yī)保待遇提高，患者個人支付占比減小，對醫(yī)療費用的敏感度降低，不法分子實施欺詐的可乘之機增大；參保人數(shù)大幅度增加，人員構成復雜，對參保人就醫(yī)行為的監(jiān)控難度大；基層醫(yī)療機構管理松散，對其醫(yī)療服務行為監(jiān)管難度大。

面對上述情況，應如何維護好醫(yī)保基金安全？金維剛表示，要堅持標本兼治，不斷完善醫(yī)保反欺詐機制。加強醫(yī)保法制建設，包括健全相關法律法規(guī)體系，從行政處罰、民事責任、刑事責任等三個層次依法明確對醫(yī)保欺詐行為予以嚴厲處罰的規(guī)定；采取具有針對性的反欺詐措施，例如完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，開發(fā)并推廣專業(yè)化的醫(yī)保欺詐識別系統(tǒng)；建立專門的醫(yī)保反欺詐機構，并配備相應的專業(yè)人員。

此外，王震還建議，首先要更新監(jiān)管手段。“魔高一尺”，“道要高一丈”，特別是針對新型欺詐騙保，更需要新的基于現(xiàn)代信息技術的高科技監(jiān)管手段；其次要完善多部門聯(lián)動機制，加強與紀委監(jiān)委、公安、衛(wèi)健、市場管理等部門的聯(lián)動機制；還要與支付方式改革、藥品集中采購等改革措施結合起來，完善監(jiān)管方式。

當前，我國的醫(yī)保制度改革仍在持續(xù)推進。站在新一年的起點，人們期待著更多改革的“猛料”出臺。圍繞增強保障能力、降低群眾負擔，我國的醫(yī)療保障網(wǎng)正在越織越密。