目前國內(nèi)行兒童活體肝移植手術患兒的管理大多為單一的護理團隊內(nèi)開展，患兒在上一個科室的病情變化、保護措施效果評價及高危防控等信息無法被下一個科室捕獲，導致患兒的圍術期護理管理存在較大的局限性與干預措施斷層，科室間及科室內(nèi)缺乏患兒病情交接的有效監(jiān)督手段，存在無人負責的“責任真空區(qū)”，是兒童肝移植管理的安全隱患。鏈式管理是指以一個個環(huán)節(jié)為管理對象, 以保持每個環(huán)節(jié)的有效性和連續(xù)性為管理目的的管理活動。我移植中心于2019年1月創(chuàng)建兒童活體肝移植鏈式管理模式，突出對于兒童移植管理的連續(xù)性、多科室協(xié)同合作的管理模式，建立相互關聯(lián)、相關監(jiān)督、相關回訪的運行機制，消除科室間、科室內(nèi)及出院隨訪期患兒信息交接、護理措施落實的“責任真空區(qū)”，以無形的鏈式，有形的措施，不同的專業(yè)共同保障護理安全。

一、建立兒童肝移植鏈式管理模式

結(jié)合兒童活體肝移植的護理工作需求，建立外循環(huán)（科室間關聯(lián)管理）與內(nèi)循環(huán)（科室內(nèi)各時期管理）鏈式模式，形成內(nèi)外閉環(huán)式管理。

（1）外循環(huán)是指患兒圍術期所經(jīng)歷的轉(zhuǎn)接科室的縱向管理，跨科交接外循環(huán)鏈條（小兒消化—肝移植中心—手術室—肝移植中心）團隊之間互相溝通，一環(huán)扣一環(huán)，及時補位，做好接力；

（2）內(nèi)循環(huán)是指患兒術后至隨訪期間的橫向管理，內(nèi)循環(huán)為科室內(nèi)各時期（重癥監(jiān)護期—患兒父母照護期—出院—隨訪期）的護理管理與交接，動態(tài)管理，層層落實。

二、兒童肝移植鏈式管理模式的運行

（一）組建鏈式管理團隊

（1）外循環(huán)鏈建立以小兒消化科、肝移植中心、手術室護理平臺為基礎的MDT鏈式管理團隊，設立MDT團隊組長、副組長各1名，負責組織科間護理會診，監(jiān)督MDT工作質(zhì)量；每個科室設立聯(lián)絡員、核心成員各2名，負責科室間訪視前移與回訪，各環(huán)節(jié)聯(lián)系，跨科交接滿意度調(diào)查及反饋護理問題；

（2）內(nèi)循環(huán)鏈設立3名鏈式管理組長，核心成員6名及1名專職隨訪護士，移植護理工作經(jīng)驗均在7年以上，具有良好的溝通協(xié)調(diào)能力與教學能力。

（二）制定鏈式管理制度/崗位職責/規(guī)范

（三）培訓團隊成員

對鏈式管理的團隊成員進行專科培訓和專業(yè)培訓，專科培訓是以突出專科特色的培訓，包括兒科營養(yǎng)、發(fā)育及疫苗接種等護理評估、量表使用，手術室患兒低體溫、皮膚管理及體位擺放等；專業(yè)培訓是將鏈式管理思路、目標、規(guī)范、規(guī)章統(tǒng)一將科室內(nèi)人員進行普適化培訓，其次打破專科的壁壘，實現(xiàn)上下游科室護理人員關于兒童移植鏈式管理同質(zhì)化培訓。

三、兒童肝移植鏈式管理的實踐

（一）外循環(huán)鏈實踐

MDT團隊成員共同梳理兒童移植管理及科室間交接中存在的問題與安全隱患，采取以下措施：

1.及早落實移植患兒父母疫苗接種教育

自患兒入院小兒消化科后，移植中心聯(lián)絡員即向患兒父母進行疫苗接種教育，以移植中心列表推薦于患兒術前完成常規(guī)疫苗接種（見右圖），因疫苗激活免疫系統(tǒng)會導致手術風險增高，術前兩周內(nèi)不能接種疫苗，由小兒消化科聯(lián)絡員進行再次核查，確保安全。

2.實施科室間訪視前移與回訪：1.移植中心聯(lián)絡員于患兒行移植手術前到小兒消化科訪視評估預進行活體肝移植患兒及家屬情況，確定移植前護理評估要素；2.手術室聯(lián)絡員于術前查閱病例，訪談患兒父母，評估患兒皮膚情況、營養(yǎng)篩查、管路情況及配合程度，篩查高危風險移植患兒；3.小兒消化科護士于患兒術后到移植中心回訪，給予兒科專業(yè)知識協(xié)同指導。

3.針對疑難復雜案例MDT團隊會診，討論各環(huán)節(jié)高風險因素，制定護理措施。

4.MDT團隊制定手術患兒皮膚保護與創(chuàng)傷性疼痛鏈式管理方案

（1）皮膚保護鏈式管理

研究指出，接受肝移植手術的患兒是術中壓力性損傷發(fā)生的高危群體，我移植中心總結(jié)既往護理案例，術后患兒壓力損傷好發(fā)于頭面部（發(fā)生率為57.4%），損傷以Ⅰ期為主。

（2）創(chuàng)傷疼痛鏈式管理

5.規(guī)范交接：既往缺少直觀交接單，經(jīng)MDT討論制定跨科交接班本，交接期間以書面的、結(jié)構(gòu)化的操作程序，應用標準化溝通方法SBAR進行交接。

6.建立科室間交接相互監(jiān)督機制，應用問卷星制定鏈式管理各科室之間轉(zhuǎn)接工作滿意度調(diào)查，依據(jù)調(diào)查反饋對工作質(zhì)量進行持續(xù)改進。

（二）內(nèi)循環(huán)鏈實踐

1.責任組長及核心成員共同制定肝移植患兒術后“4＋3＋3”鏈式管理方案，4指患兒科室內(nèi)所經(jīng)歷的4個階段（術后監(jiān)護期—患兒父母照護期—出院期—隨訪期），3是將4個階段3次交接內(nèi)容有形化，制定對應該時段的交接單，最后一個3指3次交接的質(zhì)量控制（組長對每一環(huán)節(jié)的交接效果進行再次核查）。組長對患兒由監(jiān)護室轉(zhuǎn)入普通病房，患兒出院前兩個時段對其父母進行滿意度調(diào)查。根據(jù)以上調(diào)查結(jié)果對護理質(zhì)量進行整改。

2.重癥監(jiān)護期

兒童術后重癥監(jiān)護期管理是保證移植術成功的關鍵環(huán)節(jié)，該時期制定一系列護理措施保障患兒順利渡過監(jiān)護期。

（1）移植團隊在常規(guī)書寫兒童肝移植護理重癥記錄單外增加制定兒童肝移植交班本，以保證班班交接無遺漏。

（2）梳理兒童肝移植術后護理過程的觀察及執(zhí)行要點，指導護理工作有序進行。

兒童肝移植術后護理觀察執(zhí)行要點

（3）團隊總結(jié)歸納肝移植患兒術后常見用藥配比標準，依據(jù)標準精確配比，雙人核對簽字。

肝移植患兒用藥配比標準

（4）依據(jù)肝移植患兒的感染風險等級，制定分級感染防護方案，普通肝移植患兒采取基礎防護，當患兒培養(yǎng)結(jié)果回報合并感染時升級為加強感染防護。

兒童肝移植基礎防護消毒路徑圖

兒童肝移植嚴密感染防護流程圖

3.患兒父母照護期

此期重點開展以提升患兒父母照護能力為核心的護理健康教育指導

（1）舉辦“新肝上任”患兒父母培訓學校，對患兒父母進行肝移植術后照護知識、兒童喂養(yǎng)及生長發(fā)育監(jiān)測培訓，每周5課時，兩周為一個周期。

“新肝寶貝”培訓學校

（2）建立家庭模擬病房，護士培養(yǎng)患兒父母保護性隔離的意識，以家長親自動手實踐的方式培訓消毒液的配比及消毒儀器的使用方法

4.出院期

發(fā)放給患兒父母移植隨訪手冊，告知并發(fā)放補服免疫抑制藥物劑量的用藥應急預案流程，協(xié)助核對服藥清單并制定手機服藥鬧鐘。

5.隨訪期

（1）患兒出院后進行居家訪視，了解實際情況與困難，填補出院至居家空窗期過渡銜接階段。

（2）引入博識醫(yī)療云技術APP移動終端建立移植患兒隨訪電子檔案，對于患兒隨訪結(jié)果異常指標進行記錄、反饋與護理指導。

（3）建立患兒喂養(yǎng)體系，指導移植患兒父母掌握兒童成長發(fā)育不同階段的營養(yǎng)添加方法

根據(jù)家庭需要滿足兒童肝移植受者在術后生長發(fā)育各方面的醫(yī)療保健咨詢需求。

（4）兒童術后長期追蹤監(jiān)測，隨訪護士給予長期延續(xù)管理

四、項目成效

（一）有形成果：截止目前，共計35例兒童肝移植實施該管理模式

1.外循環(huán)

（1）移植患兒術前疫苗接種率為100%，科室間訪視次數(shù)共計108次，術后患兒壓力性損傷發(fā)生率為57.4%降至11.3%，患兒圍術期疼痛評分均控制在3分以下，跨科間護士滿意度由75%提升至100%。

（2）跨科間護理信息交班遺漏項目改善：遺漏率由16.05%降至6.74%；

2.內(nèi)循環(huán)

（1）科室內(nèi)交接班遺漏率改善

（2）共計31例患兒進入普通感染防護，4例合并感染患兒進入加強感染防護，均順利渡過監(jiān)護期，共計家屬培訓場次117場，走入20例患兒家庭家訪，解決居家護理問題96項。

（3）應用照護能力量表調(diào)查患兒父母照護能力評分由51.74±14.25分提升至63.42±6.36分（t＝8.697，P＜0.05）；

（4）患兒家屬的滿意度由89%上升至98%，患兒父母移植術后康復知識知曉率由61%上升至85%；

3.科研產(chǎn)出

（二）無形成果：舉辦肝友會十余場次，接待參觀學習200余人次；跨科間外循環(huán)協(xié)作，促進專業(yè)能力提升；保障患兒順利轉(zhuǎn)歸，減輕社會負擔，產(chǎn)生良好的社會效益。 （吉林大學第一醫(yī)院供稿 案例號：253103670?）