目前國內行兒童活體肝移植手術患兒的管理大多為單一的護理團隊內開展，患兒在上一個科室的病情變化、保護措施效果評價及高危防控等信息無法被下一個科室捕獲，導致患兒的圍術期護理管理存在較大的局限性與干預措施斷層，科室間及科室內缺乏患兒病情交接的有效監督手段，存在無人負責的“責任真空區”，是兒童肝移植管理的安全隱患。鏈式管理是指以一個個環節為管理對象, 以保持每個環節的有效性和連續性為管理目的的管理活動。我移植中心于2019年1月創建兒童活體肝移植鏈式管理模式，突出對于兒童移植管理的連續性、多科室協同合作的管理模式，建立相互關聯、相關監督、相關回訪的運行機制，消除科室間、科室內及出院隨訪期患兒信息交接、護理措施落實的“責任真空區”，以無形的鏈式，有形的措施，不同的專業共同保障護理安全。

一、建立兒童肝移植鏈式管理模式

結合兒童活體肝移植的護理工作需求，建立外循環（科室間關聯管理）與內循環（科室內各時期管理）鏈式模式，形成內外閉環式管理。

（1）外循環是指患兒圍術期所經歷的轉接科室的縱向管理，跨科交接外循環鏈條（小兒消化—肝移植中心—手術室—肝移植中心）團隊之間互相溝通，一環扣一環，及時補位，做好接力；

（2）內循環是指患兒術后至隨訪期間的橫向管理，內循環為科室內各時期（重癥監護期—患兒父母照護期—出院—隨訪期）的護理管理與交接，動態管理，層層落實。

二、兒童肝移植鏈式管理模式的運行

（一）組建鏈式管理團隊

（1）外循環鏈建立以小兒消化科、肝移植中心、手術室護理平臺為基礎的MDT鏈式管理團隊，設立MDT團隊組長、副組長各1名，負責組織科間護理會診，監督MDT工作質量；每個科室設立聯絡員、核心成員各2名，負責科室間訪視前移與回訪，各環節聯系，跨科交接滿意度調查及反饋護理問題；

（2）內循環鏈設立3名鏈式管理組長，核心成員6名及1名專職隨訪護士，移植護理工作經驗均在7年以上，具有良好的溝通協調能力與教學能力。

（二）制定鏈式管理制度/崗位職責/規范

（三）培訓團隊成員

對鏈式管理的團隊成員進行專科培訓和專業培訓，專科培訓是以突出專科特色的培訓，包括兒科營養、發育及疫苗接種等護理評估、量表使用，手術室患兒低體溫、皮膚管理及體位擺放等；專業培訓是將鏈式管理思路、目標、規范、規章統一將科室內人員進行普適化培訓，其次打破專科的壁壘，實現上下游科室護理人員關于兒童移植鏈式管理同質化培訓。

三、兒童肝移植鏈式管理的實踐

（一）外循環鏈實踐

MDT團隊成員共同梳理兒童移植管理及科室間交接中存在的問題與安全隱患，采取以下措施：

1.及早落實移植患兒父母疫苗接種教育

自患兒入院小兒消化科后，移植中心聯絡員即向患兒父母進行疫苗接種教育，以移植中心列表推薦于患兒術前完成常規疫苗接種（見右圖），因疫苗激活免疫系統會導致手術風險增高，術前兩周內不能接種疫苗，由小兒消化科聯絡員進行再次核查，確保安全。

2.實施科室間訪視前移與回訪：1.移植中心聯絡員于患兒行移植手術前到小兒消化科訪視評估預進行活體肝移植患兒及家屬情況，確定移植前護理評估要素；2.手術室聯絡員于術前查閱病例，訪談患兒父母，評估患兒皮膚情況、營養篩查、管路情況及配合程度，篩查高危風險移植患兒；3.小兒消化科護士于患兒術后到移植中心回訪，給予兒科專業知識協同指導。

3.針對疑難復雜案例MDT團隊會診，討論各環節高風險因素，制定護理措施。

4.MDT團隊制定手術患兒皮膚保護與創傷性疼痛鏈式管理方案

（1）皮膚保護鏈式管理

研究指出，接受肝移植手術的患兒是術中壓力性損傷發生的高危群體，我移植中心總結既往護理案例，術后患兒壓力損傷好發于頭面部（發生率為57.4%），損傷以Ⅰ期為主。

（2）創傷疼痛鏈式管理

5.規范交接：既往缺少直觀交接單，經MDT討論制定跨科交接班本，交接期間以書面的、結構化的操作程序，應用標準化溝通方法SBAR進行交接。

6.建立科室間交接相互監督機制，應用問卷星制定鏈式管理各科室之間轉接工作滿意度調查，依據調查反饋對工作質量進行持續改進。

（二）內循環鏈實踐

1.責任組長及核心成員共同制定肝移植患兒術后“4＋3＋3”鏈式管理方案，4指患兒科室內所經歷的4個階段（術后監護期—患兒父母照護期—出院期—隨訪期），3是將4個階段3次交接內容有形化，制定對應該時段的交接單，最后一個3指3次交接的質量控制（組長對每一環節的交接效果進行再次核查）。組長對患兒由監護室轉入普通病房，患兒出院前兩個時段對其父母進行滿意度調查。根據以上調查結果對護理質量進行整改。

2.重癥監護期

兒童術后重癥監護期管理是保證移植術成功的關鍵環節，該時期制定一系列護理措施保障患兒順利渡過監護期。

（1）移植團隊在常規書寫兒童肝移植護理重癥記錄單外增加制定兒童肝移植交班本，以保證班班交接無遺漏。

（2）梳理兒童肝移植術后護理過程的觀察及執行要點，指導護理工作有序進行。

兒童肝移植術后護理觀察執行要點

（3）團隊總結歸納肝移植患兒術后常見用藥配比標準，依據標準精確配比，雙人核對簽字。

肝移植患兒用藥配比標準

（4）依據肝移植患兒的感染風險等級，制定分級感染防護方案，普通肝移植患兒采取基礎防護，當患兒培養結果回報合并感染時升級為加強感染防護。

兒童肝移植基礎防護消毒路徑圖

兒童肝移植嚴密感染防護流程圖

3.患兒父母照護期

此期重點開展以提升患兒父母照護能力為核心的護理健康教育指導

（1）舉辦“新肝上任”患兒父母培訓學校，對患兒父母進行肝移植術后照護知識、兒童喂養及生長發育監測培訓，每周5課時，兩周為一個周期。

“新肝寶貝”培訓學校

（2）建立家庭模擬病房，護士培養患兒父母保護性隔離的意識，以家長親自動手實踐的方式培訓消毒液的配比及消毒儀器的使用方法

4.出院期

發放給患兒父母移植隨訪手冊，告知并發放補服免疫抑制藥物劑量的用藥應急預案流程，協助核對服藥清單并制定手機服藥鬧鐘。

5.隨訪期

（1）患兒出院后進行居家訪視，了解實際情況與困難，填補出院至居家空窗期過渡銜接階段。

（2）引入博識醫療云技術APP移動終端建立移植患兒隨訪電子檔案，對于患兒隨訪結果異常指標進行記錄、反饋與護理指導。

（3）建立患兒喂養體系，指導移植患兒父母掌握兒童成長發育不同階段的營養添加方法

根據家庭需要滿足兒童肝移植受者在術后生長發育各方面的醫療保健咨詢需求。

（4）兒童術后長期追蹤監測，隨訪護士給予長期延續管理

四、項目成效

（一）有形成果：截止目前，共計35例兒童肝移植實施該管理模式

1.外循環

（1）移植患兒術前疫苗接種率為100%，科室間訪視次數共計108次，術后患兒壓力性損傷發生率為57.4%降至11.3%，患兒圍術期疼痛評分均控制在3分以下，跨科間護士滿意度由75%提升至100%。

（2）跨科間護理信息交班遺漏項目改善：遺漏率由16.05%降至6.74%；

2.內循環

（1）科室內交接班遺漏率改善

（2）共計31例患兒進入普通感染防護，4例合并感染患兒進入加強感染防護，均順利渡過監護期，共計家屬培訓場次117場，走入20例患兒家庭家訪，解決居家護理問題96項。

（3）應用照護能力量表調查患兒父母照護能力評分由51.74±14.25分提升至63.42±6.36分（t＝8.697，P＜0.05）；

（4）患兒家屬的滿意度由89%上升至98%，患兒父母移植術后康復知識知曉率由61%上升至85%；

3.科研產出

（二）無形成果：舉辦肝友會十余場次，接待參觀學習200余人次；跨科間外循環協作，促進專業能力提升；保障患兒順利轉歸，減輕社會負擔，產生良好的社會效益。 （吉林大學第一醫院供稿 案例號：253103670?）