目前國內(nèi)行兒童活體肝移植手術(shù)患兒的管理大多為單一的護(hù)理團(tuán)隊(duì)內(nèi)開展，患兒在上一個科室的病情變化、保護(hù)措施效果評價及高危防控等信息無法被下一個科室捕獲，導(dǎo)致患兒的圍術(shù)期護(hù)理管理存在較大的局限性與干預(yù)措施斷層，科室間及科室內(nèi)缺乏患兒病情交接的有效監(jiān)督手段，存在無人負(fù)責(zé)的“責(zé)任真空區(qū)”，是兒童肝移植管理的安全隱患。鏈?zhǔn)焦芾硎侵敢砸粋�個環(huán)節(jié)為管理對象, 以保持每個環(huán)節(jié)的有效性和連續(xù)性為管理目的的管理活動。我移植中心于2019年1月創(chuàng)建兒童活體肝移植鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ�，突出對于兒童移植管理的連續(xù)性、多科室協(xié)同合作的管理模式，建立相互關(guān)聯(lián)、相關(guān)監(jiān)督、相關(guān)回訪的運(yùn)行機(jī)制，消除科室間、科室內(nèi)及出院隨訪期患兒信息交接、護(hù)理措施落實(shí)的“責(zé)任真空區(qū)”，以無形的鏈?zhǔn)�，有形的措施，不同的專業(yè)共同保障護(hù)理安全。

一、建立兒童肝移植鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ?/p>

結(jié)合兒童活體肝移植的護(hù)理工作需求，建立外循環(huán)（科室間關(guān)聯(lián)管理）與內(nèi)循環(huán)（科室內(nèi)各時期管理）鏈?zhǔn)侥Ｊ剑�形成�?nèi)外閉環(huán)式管理。

（1）外循環(huán)是指患兒圍術(shù)期所經(jīng)歷的轉(zhuǎn)接科室的縱向管理，跨科交接外循環(huán)鏈條（小兒消化—肝移植中心—手術(shù)室—肝移植中心）團(tuán)隊(duì)之間互相溝通，一環(huán)扣一環(huán)，及時補(bǔ)位，做好接力；

（2）內(nèi)循環(huán)是指患兒術(shù)后至隨訪期間的橫向管理，內(nèi)循環(huán)為科室內(nèi)各時期（重癥監(jiān)護(hù)期—患兒父母照護(hù)期—出院—隨訪期）的護(hù)理管理與交接，動態(tài)管理，層層落實(shí)。

二、兒童肝移植鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ降倪\(yùn)行

（一）組建鏈?zhǔn)焦芾韴F(tuán)隊(duì)

（1）外循環(huán)鏈建立以小兒消化科、肝移植中心、手術(shù)室護(hù)理平臺為基礎(chǔ)的MDT鏈?zhǔn)焦芾韴F(tuán)隊(duì)，設(shè)立MDT團(tuán)隊(duì)組長、副組長各1名，負(fù)責(zé)組織科間護(hù)理會診，監(jiān)督MDT工作質(zhì)量；每個科室設(shè)立聯(lián)絡(luò)員、核心成員各2名，負(fù)責(zé)科室間訪視前移與回訪，各環(huán)節(jié)聯(lián)系，跨科交接滿意度調(diào)查及反饋?zhàn)o(hù)理問題；

（2）內(nèi)循環(huán)鏈設(shè)立3名鏈?zhǔn)焦芾斫M長，核心成員6名及1名專職隨訪護(hù)士，移植護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)均在7年以上，具有良好的溝通協(xié)調(diào)能力與教學(xué)能力。

（二）制定鏈?zhǔn)焦芾碇贫?崗位職責(zé)/規(guī)范

（三）培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)成員

對鏈?zhǔn)焦芾淼膱F(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行專科培訓(xùn)和專業(yè)培訓(xùn)，�？婆嘤�(xùn)是以突出專科特色的培訓(xùn)，包括兒科營養(yǎng)、發(fā)育及疫苗接種等護(hù)理評估、量表使用，手術(shù)室患兒低體溫、皮膚管理及體位擺放等；專業(yè)培訓(xùn)是將鏈?zhǔn)焦芾硭悸�、目�?biāo)、規(guī)范、規(guī)章統(tǒng)一將科室內(nèi)人員進(jìn)行普適化培訓(xùn)，其次打破專科的壁壘，實(shí)現(xiàn)上下游科室護(hù)理人員關(guān)于兒童移植鏈?zhǔn)焦芾硗�質(zhì)化培訓(xùn)。

三、兒童肝移植鏈?zhǔn)焦芾淼膶?shí)踐

（一）外循環(huán)鏈實(shí)踐

MDT團(tuán)隊(duì)成員共同梳理兒童移植管理及科室間交接中存在的問題與安全隱患，采取以下措施：

1.及早落實(shí)移植患兒父母疫苗接種教育

自患兒入院小兒消化科后，移植中心聯(lián)絡(luò)員即向患兒父母進(jìn)行疫苗接種教育，以移植中心列表推薦于患兒術(shù)前完成常規(guī)疫苗接種（見右圖），因疫苗激活免疫系統(tǒng)會導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險增高，術(shù)前兩周內(nèi)不能接種疫苗，由小兒消化科聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行再次核查，確保安全。

2.實(shí)施科室間訪視前移與回訪：1.移植中心聯(lián)絡(luò)員于患兒行移植手術(shù)前到小兒消化科訪視評估預(yù)進(jìn)行活體肝移植患兒及家屬情況，確定移植前護(hù)理評估要素；2.手術(shù)室聯(lián)絡(luò)員于術(shù)前查閱病例，訪談患兒父母，評估患兒皮膚情況、營養(yǎng)篩查、管路情況及配合程度，篩查高危風(fēng)險移植患兒；3.小兒消化科護(hù)士于患兒術(shù)后到移植中心回訪，給予兒科專業(yè)知識協(xié)同指導(dǎo)。

3.針對疑難復(fù)雜案例MDT團(tuán)隊(duì)會診，討論各環(huán)節(jié)高風(fēng)險因素，制定護(hù)理措施。

4.MDT團(tuán)隊(duì)制定手術(shù)患兒皮膚保護(hù)與創(chuàng)傷性疼痛鏈?zhǔn)焦芾矸桨?/p>

（1）皮膚保護(hù)鏈?zhǔn)焦芾?/p>

研究指出，接受肝移植手術(shù)的患兒是術(shù)中壓力性損傷發(fā)生的高危群體，我移植中心總結(jié)既往護(hù)理案例，術(shù)后患兒壓力損傷好發(fā)于頭面部（發(fā)生率為57.4%），損傷以Ⅰ期為主。

（2）創(chuàng)傷疼痛鏈?zhǔn)焦芾?/p>

5.規(guī)范交接：既往缺少直觀交接單，經(jīng)MDT討論制定跨科交接班本，交接期間以書面的、結(jié)構(gòu)化的操作程序，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化溝通方法SBAR進(jìn)行交接。

6.建立科室間交接相互監(jiān)督機(jī)制，應(yīng)用問卷星制定鏈?zhǔn)焦芾砀骺剖抑�間轉(zhuǎn)接工作滿意度調(diào)查，依據(jù)調(diào)查反饋對工作質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

（二）內(nèi)循環(huán)鏈實(shí)踐

1.責(zé)任組長及核心成員共同制定肝移植患兒術(shù)后“4＋3＋3”鏈?zhǔn)焦芾矸桨福?指患兒科室內(nèi)所經(jīng)歷的4個階段（術(shù)后監(jiān)護(hù)期—患兒父母照護(hù)期—出院期—隨訪期），3是將4個階段3次交接內(nèi)容有形化，制定對應(yīng)該時段的交接單，最后一個3指3次交接的質(zhì)量控制（組長對每一環(huán)節(jié)的交接效果進(jìn)行再次核查）。組長對患兒由監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入普通病房，患兒出院前兩個時段對其父母進(jìn)行滿意度調(diào)查。根據(jù)以上調(diào)查結(jié)果對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行整改。

2.重癥監(jiān)護(hù)期

兒童術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)期管理是保證移植術(shù)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，該時期制定一系列護(hù)理措施保障患兒順利渡過監(jiān)護(hù)期。

（1）移植團(tuán)隊(duì)在常規(guī)書寫兒童肝移植護(hù)理重癥記錄單外增加制定兒童肝移植交班本，以保證班班交接無遺漏。

（2）梳理兒童肝移植術(shù)后護(hù)理過程的觀察及執(zhí)行要點(diǎn)，指導(dǎo)護(hù)理工作有序進(jìn)行。

兒童肝移植術(shù)后護(hù)理觀察執(zhí)行要點(diǎn)

（3）團(tuán)隊(duì)總結(jié)歸納肝移植患兒術(shù)后常見用藥配比標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)精確配比，雙人核對簽字。

肝移植患兒用藥配比標(biāo)準(zhǔn)

（4）依據(jù)肝移植患兒的感染風(fēng)險等級，制定分級感染防護(hù)方案，普通肝移植患兒采取基礎(chǔ)防護(hù)，當(dāng)患兒培養(yǎng)結(jié)果回報合并感染時升級為加強(qiáng)感染防護(hù)。

兒童肝移植基礎(chǔ)防護(hù)消毒路徑圖

兒童肝移植嚴(yán)密感染防護(hù)流程圖

3.患兒父母照護(hù)期

此期重點(diǎn)開展以提升患兒父母照護(hù)能力為核心的護(hù)理健康教育指導(dǎo)

（1）舉辦“新肝上任”患兒父母培訓(xùn)學(xué)校，對患兒父母進(jìn)行肝移植術(shù)后照護(hù)知識、兒童喂養(yǎng)及生長發(fā)育監(jiān)測培訓(xùn)，每周5課時，兩周為一個周期。

“新肝寶貝”培訓(xùn)學(xué)校

（2）建立家庭模擬病房，護(hù)士培養(yǎng)患兒父母保護(hù)性隔離的意識，以家長親自動手實(shí)踐的方式培訓(xùn)消毒液的配比及消毒儀器的使用方法

4.出院期

發(fā)放給患兒父母移植隨訪手冊，告知并發(fā)放補(bǔ)服免疫抑制藥物劑量的用藥應(yīng)急預(yù)案流程，協(xié)助核對服藥清單并制定手機(jī)服藥鬧鐘。

5.隨訪期

（1）患兒出院后進(jìn)行居家訪視，了解實(shí)際情況與困難，填補(bǔ)出院至居家空窗期過渡銜接階段。

（2）引入博識醫(yī)療云技術(shù)APP移動終端建立移植患兒隨訪電子檔案，對于患兒隨訪結(jié)果異常指標(biāo)進(jìn)行記錄、反饋與護(hù)理指導(dǎo)。

（3）建立患兒喂養(yǎng)體系，指導(dǎo)移植患兒父母掌握兒童成長發(fā)育不同階段的營養(yǎng)添加方法

根據(jù)家庭需要滿足兒童肝移植受者在術(shù)后生長發(fā)育各方面的醫(yī)療保健咨詢需求。

（4）兒童術(shù)后長期追蹤監(jiān)測，隨訪護(hù)士給予長期延續(xù)管理

四、項(xiàng)目成效

（一）有形成果：截止目前，共計(jì)35例兒童肝移植實(shí)施該管理模式

1.外循環(huán)

（1）移植患兒術(shù)前疫苗接種率為100%，科室間訪視次數(shù)共計(jì)108次，術(shù)后患兒壓力性損傷發(fā)生率為57.4%降至11.3%，患兒圍術(shù)期疼痛評分均控制在3分以下，跨科間護(hù)士滿意度由75%提升至100%。

（2）跨科間護(hù)理信息交班遺漏項(xiàng)目改善：遺漏率由16.05%降至6.74%；

2.內(nèi)循環(huán)

（1）科室內(nèi)交接班遺漏率改善

（2）共計(jì)31例患兒進(jìn)入普通感染防護(hù)，4例合并感染患兒進(jìn)入加強(qiáng)感染防護(hù)，均順利渡過監(jiān)護(hù)期，共計(jì)家屬培訓(xùn)場次117場，走入20例患兒家庭家訪，解決居家護(hù)理問題96項(xiàng)。

（3）應(yīng)用照護(hù)能力量表調(diào)查患兒父母照護(hù)能力評分由51.74±14.25分提升至63.42±6.36分（t＝8.697，P＜0.05）；

（4）患兒家屬的滿意度由89%上升至98%，患兒父母移植術(shù)后康復(fù)知識知曉率由61%上升至85%；

3.科研產(chǎn)出

（二）無形成果：舉辦肝友會十余場次，接待參觀學(xué)習(xí)200余人次；跨科間外循環(huán)協(xié)作，促進(jìn)專業(yè)能力提升；保障患兒順利轉(zhuǎn)歸，減輕社會負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生良好的社會效益。 （吉林大學(xué)第一醫(yī)院供稿 案例號：253103670?）