患者安全問題受到世界各國高度重視。非計劃再次手術作為手術治療不良事件之一，增加了患者術后發生器官功能障礙的風險，直接影響機體康復，甚至導致患者死亡。我國《三級綜合醫院評審標準實施細則》明確要求對非計劃再次手術進行監測、原因分析、反饋、改進和控制。特選定“降低非計劃再次手術發生率”為醫院六西格瑪質量持續改善項目，運用DMAIC模式,聯合故障樹法進行改進。

1.界定階段（Define）

根據項目主要范圍，成立跨部門項目團隊，通過繪制圍手術期SIPOC高端程序圖，確定項目范圍，制定項目計劃。

2.測量階段（Measure）

對6414例手術數據進行過程能力測量，其中34例為非計劃再次手術，非計劃再次手術發生率為0.53%，西格瑪水平為4.05。

3.分析階段（Analyze）

3.1風險識別

調取醫院非計劃再次手術共236例，繪制柏拉圖，找出造成非計劃再次手術的主要問題。利用魚骨圖找出大中小原因，選擇“非計劃再次手術”作為頂事件，逐層分解構建故障樹模型，共包括7個中間事件，29個基本事件，9個邏輯或門和1個邏輯與門。

非計劃再次手術故障樹模型

3.2 風險分析

展開數據查檢，結果匯總后根據FE=、Ig(i)=等公式得出各基本事件發生例數、發生概率、概率重要度。結果顯示，當所有基本事件均存在時，頂事件非計劃再次手術的發生概率為0.95010，是高風險事件。

3.3 風險評價

通過風險矩陣法劃分風險等級對系統進行評價，找到位于風險圖譜紅色區域的Ⅰ級基本事件，作為本次降低非計劃再次手術的改進重點。

非計劃再次手術風險圖譜

4.改進階段（Improve）

4.1. 建設圍術期標準化管理制度規范

制定非計劃再次手術管理制度、術前準備工作質量管理規范、圍手術期質量監控制度等相關規范，明確圍術期內須嚴格遵循的醫療質量安全核心制度，明確發生非計劃再次手術后的分析整改流程。

4.2搭建圍術期全過程信息化監管平臺

（1）構建非計劃再次手術實時監測反饋系統。依據系統邏輯判斷規則，對疑似非計劃再次手術病例進行篩查，再由質控專職人員對病例進行人工復核，確保每一例非計劃再次手術信息均可精確獲取并納入監測。同時通過短信推送平臺發送至主刀醫生手機，提醒完成《非上報登記表》與《自查整改表》。

（2）搭建圍手術期診療質量監控平臺。針對圍術期過程中的關鍵風險因子如手術醫師權限等設置關卡，凡上一環節未達到要求者，系統無法進入下一環節。同時結合電子病歷中的數據細節，在關鍵環節及操作流程建立系統推理機制，采用提醒或強制提示醫生進行處理改進，達到防控結合。

4.3構建混合式培訓模式

（1）建立臨床醫療知識庫。以國家指南和管理規定為基礎，參考權威文獻，建立專科知識庫。歸納整理病歷書寫規則和病歷內容相互之間關系規則，生成每一格式的詞庫和規則知識庫。

（2）加強重點科室閉環管理。一是對發生非計劃再次手術的重點科室及重點醫務人員，組織專場點評會，討論。二是加強醫療質量安全核心制度及醫生手術操作技能培訓考核，提升診療活動規范化水平。三是將該指標作為重點科室指令性課題，通過品管圈、PDCA等方式進行持續改進。

4.4建立圍術期長效質量監管體系

（1）委派專人監管。由質量管理科委派專人負責對全院非計劃再次手術發生情況進行監管，采取信息系統篩選及人工復核相結合的方式，及時發現漏報、瞞報，保證資料真實性和完整性。

（2）及時分析改進。要求各科室針對每一例個案進行分析討論，對共性問題進行總結，并提出針對性的持續改進措施。

（3）定期督導反饋。通過多種形式，向各手術科室反饋非計劃再次手術發生率、漏報率、自查整改完成率、變化趨勢等，提出改進建議。

（4）納入績效考評。鑒于非計劃再次手術原因的復雜性及醫學技術的局限性，非計劃再次手術管理原則為：強制報告，注重分析與改進，因此上報后無懲罰措施，而漏報或科室管理缺失作為對手術科室質量評價的重要指標納入科室醫療質量考評體系。

5.控制階段（Control）

5.1 構建非計劃再次手術管理新模式

構建以標準化制度支撐、信息化監管平臺、混合式培訓模式、長效化監管體系四位一體的非計劃再次手術管理模式。

非計劃再次手術管理新模式

5.2 建立非計劃再次手術規范防治流程

建立非計劃再次手術規范防治流程，規范手術患者從入院到出院期間的每個環節，保證診療過程的標準化、規范化、精細化，減少手術治療系統的隨意化。

非計劃再次手術規范防治流程

5.3 制定非計劃再次手術標準化SOP

建立非計劃再次手術全要素管控舉措，包括制度3項，規范1項、方案2項，流程4項。

5.4 非計劃再次手術發生率呈下降趨勢

持續改進后，我院非計劃再次手術發生率呈明顯下降趨勢。對改進后7497例住院手術病例再次進行分析，非計劃再次手術發生率為0.29%，西格瑪值為4.25，與改進前（0.53%）相比，進步率為45.2%。改善后至今，在醫院手術量不斷上升的大趨勢下，各季度非計劃再次手術發生率一直維持在目標值以下，效果維持良好。

非計劃再次手術發生率推移圖

5.5 附加成果

項目多次在全國及省內榮獲佳績，包括中國醫院協會患者安全目標優秀案例、廣東省改善醫療服務行動計劃-持續提升醫療質量典型案例第一名、中國質量協會質量技術獎-優秀六西格瑪項目等多個獎項，在核心期刊發表相關論文并入選中國科學技術信息研究所-領跑者5000中國精品科技期刊頂尖學術論文。 （南方醫科大學珠江醫院供稿 案例號：153104254）