世界衛(wèi)生組織的用藥原則之一是“能吃藥不打針，能打針不輸液”但是這一原則早就在中國被顛覆。靜脈治療已經(jīng)成為臨床最常見，最普遍的治療。幾乎橫跨所有臨床科室，在中國，85%的護士用于臨床輸液的時間>75%。靜脈留置針作為鋼針的換代產(chǎn)品，廣泛應(yīng)用于臨床，成為臨床輸液用藥的重要工具。美國2016INS靜脈輸液提出“鋼針零容忍”的理念。但我院留置針使用率為68.03%，低于歐美國家水平及中國二級以上醫(yī)院水平。同時，INS最新推薦：根據(jù)有無癥狀更換以達到最佳留置時間。但實際工作中各種原因引起的堵管會降低留置針的留置時間。并且，留置針堵管加重靜脈損傷、加重患者痛苦、加重患者經(jīng)濟負擔(dān)、血栓脫落、重要臟器栓塞死亡 ，不可小覷。

針對留置針堵管問題，四川大學(xué)華西醫(yī)院.金堂縣第一人民醫(yī)院靜脈治療管理小組成立，留置針質(zhì)控管理組成員按照FOCUS-PDCA模式，完成質(zhì)量改進工作。

質(zhì)控組擬定活動計劃，進行現(xiàn)狀把握，深入臨床，調(diào)查發(fā)現(xiàn)2019年7月下半月醫(yī)院的鋼針使用率為23.43%，高于18年同期水平；留置針使用率為68.03%，低于全國二級醫(yī)院平均水平；留置時間45.6h，低于醫(yī)院18年同期水平，留置針堵管率以及導(dǎo)管相關(guān)性血栓堵管率均高于18年同期水平。人均重置留置針費用10.15元，高于18年同期水平。且醫(yī)院沒有制定留置針使用及維護的規(guī)范，現(xiàn)有的導(dǎo)管維護流程過于簡單。質(zhì)控組查閱文獻后發(fā)現(xiàn)，國家衛(wèi)計委對留置針導(dǎo)管相關(guān)性血栓堵管率沒有設(shè)立明確的目標值，結(jié)合醫(yī)院歷史數(shù)據(jù)的方式，設(shè)定改善目標值＜26.68%，改善幅度29.91%。

質(zhì)控組成員發(fā)動頭腦風(fēng)暴，收集留置針導(dǎo)管相關(guān)性血栓堵管原因并繪制成魚骨圖，采用5.3.1評分法，10名成員參與打分，最高總分為50分。依照二八法則，40分以上的為要因，總共選出了8項要因進行真因驗證，通過臨床調(diào)查，由柏拉圖分析出改善重點為：穿刺部位選擇不當(dāng)，封管方法不當(dāng)，反復(fù)穿刺，培訓(xùn)次數(shù)少，留置針導(dǎo)管直徑大。

定了改善重點，接下來進行對策擬定，小組成員經(jīng)過5.3.1評分后選定8項對策，再按照對策共性確定5項對策如下：一、制定院級留置針穿刺規(guī)范；二、總結(jié)封管經(jīng)驗，探索新方法，修訂封管流程；三、增加培訓(xùn)頻率，加大力度，豐富培訓(xùn)內(nèi)容；四、護理人員練就扎實的穿刺技術(shù)，定期舉行穿刺技術(shù)考試、競賽；五、加強質(zhì)控，將規(guī)范封管列入質(zhì)量檢查的內(nèi)容，與績效掛鉤。

對策實施階段，質(zhì)控組針對反復(fù)穿刺、留置針導(dǎo)管直徑大的問題，我們結(jié)合《2016INS指南》及國家靜療規(guī)范，制定了院級留置針使用規(guī)范，留置針穿刺成功率由69.13%上升至91.25%。針對靜脈留置針維護流程內(nèi)容滯后，我們結(jié)合指南重修留置針維護流程，制定靜脈留置針血栓處理流程，并組織全院護士進行培訓(xùn)，封管規(guī)范率由23.18%上升為98.71%。針對穿刺部位選擇不當(dāng)、封管方法不當(dāng)、培訓(xùn)次數(shù)少以及培訓(xùn)力度不足。小組擬定培訓(xùn)計劃，增加培訓(xùn)頻次，豐富培訓(xùn)內(nèi)容，除全院培訓(xùn)外，各科室每季度在科內(nèi)組織培訓(xùn)并進行考核，培訓(xùn)考核合格率由65.13%上升至93.48%。為了提高穿刺技術(shù)，避免護理人員反復(fù)穿刺，由靜療小組錄制操作視頻，組織全院護士進行操作培訓(xùn)考核，同時舉辦全院靜療大賽。留置針穿刺一次成功率由69.13%提高到89.72%。針對留置針封管不規(guī)范，護理部加強質(zhì)控，將規(guī)范封管列入質(zhì)量檢查的內(nèi)容質(zhì)控排名與績效掛鉤。留置針規(guī)范使用合格率由23.12%上升至94.23%。

2019年12月15-30日 ，質(zhì)控組成員再次進行橫斷面調(diào)查，進行效果確認，發(fā)現(xiàn)：全院護理人員“鋼針零容忍”意識提高，留置針使用率達到了76.42%，留置針堵管率下降到57.33%，導(dǎo)管相關(guān)性血栓堵管率由下降到23.53%，人均重置留置針費用下降至7.45元，目標達成率127.66%,進步率39.2%，重新修訂留置針導(dǎo)管維護流程圖在全院推廣，患者對使用留置針的滿意度大幅提高。

2020年1月—3月，質(zhì)控組后續(xù)調(diào)查顯示，留置針導(dǎo)管相關(guān)性血栓堵管發(fā)生率維持在目標值以內(nèi)。

為了進行成果推廣，醫(yī)院護理部將新修的定的靜脈留置針輸液規(guī)范，靜脈留置針導(dǎo)管維護規(guī)范以及導(dǎo)管維護流程圖通過“走基層，送技術(shù)”幫扶活動傳送給周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，對他們進行技術(shù)指導(dǎo)。

本次質(zhì)量改善活動，從三級公立醫(yī)院績效考核來說，保證護理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全；控制費用，降低耗占比，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，提高患者滿意度。我們首次將FOCUS-PDCA模式運用于靜脈治療管理，從經(jīng)驗式管理模式走向科學(xué)管理模式；以靜療專科護士為紐帶，全院護士上下聯(lián)動，多措并舉，提高輸液質(zhì)量。

（金堂縣第一人民醫(yī)院供稿 案例編號：183203567）