腦卒中是一種急性腦血管疾病，具有高發病率、高致殘率、高死亡率的危害。近年來，我國腦卒中發病率呈上升趨勢，約有3/4的患者不同程度喪失勞動力或生活不能自理，給家庭和社會造成巨大的負擔。卒中康復是經循證醫學證實的對降低致殘率最有效的方法之一，目前，我國的卒中康復管理建設尚不完善，僅有11.5%的患者在卒中后1周接受康復治療。卒中康復建設任重道遠，作為一家區級綜合醫院，我院不斷探索卒中患者康復管理模式，有效預防并發癥，降低復發率、致殘率、死亡率。

神經內科護理組聯合醫生、康復師、營養師、患者家屬成立卒中康復MDT團隊，建立卒中康復公眾號，采用“5A+Teach-back”模式（評估Assessment、建議Advice、目標設定Aim、幫助Assist、隨訪Arrange5A步驟）貫穿于卒中患者康復全過程，具體做法如下：

第一步：評估（Assess）：卒中患者入院后即開展醫、護、康復師聯合查房，使用專科評估量表評估患者整體情況，嚴密把控早期康復指針，實施早期康復治療。

第二步：建議（Advice）：根據評估的情況，由責任護士、主管醫生向患者家屬介紹疾病的情況及早期康復的意義、做法、需要家屬配合等康復相關知識，讓家屬認識早期康復的重要性。

第三步：目標設定（Aim）：在建議傳達完畢后，與患者及家屬達成共識，由康復技師和責任護士共同制定康復計劃，并通過現場演示、視頻觀看等形式，提升患者及家屬對早期康復的初步認識。

第四步：協助（Assist）：在康復早中期，由康復師及責任護士按照康復計劃完成康復訓練(壓力性損傷的預防、良肢位擺放、體位轉移、關節被動活動、吞咽訓練、平衡功能訓練、步行訓練等），在此步驟中運用“Teach-back”方法，教會（Teach）患者及家屬掌握部分康復訓練方法，幫助患者綁定我院微信公眾號，完成信息錄入，教會患者如何根據公眾號的系統提醒完成所有功能鍛煉視頻學習；評價（back）患者及家屬掌握康復訓練相關知識的情況。在康復早期結束，由醫生、護士、康復師共同評估早期康復達到的效果，根據病情進入中后期康復，在康復中后期重復以上四個步驟。在患者出院前2-3天，責任護士及康復技師再次評估患者及家屬的照護技能，是否掌握康復鍛煉的方法，共同制定出院后康復計劃，要求患者及家屬按照出院后康復計劃落實康復措施。

第五步：隨訪Arrange：患者轉診到下級醫院進行康復治療或回家后，責任護士及康復技師通過遠程會診、微信、視頻、電話、上門服務等方式，與下級醫院醫生或家屬建立回訪聯系，了解患者康復情況及患者需求，檢查患者是否按照醫護指導，正確、及時的進行康復鍛煉，同時給予患者提供下一步康復建議。

神經內科護理組探索“5A+Teach-back”護理管理模式在腦卒中患者整體康復中的運用后，取得一定成效：

1.該模式推行后，在病人管理方面，秉持以患者為中心，管理患者做到有評估、有計劃、有重點、有評價反饋，康復目標明確，對患者康復進行全程指導；調動患者及家屬參與積極性，提升了家屬的照護技能，減少了對醫生的依賴，提升了患者生活自理能力，讓患者回歸社會與家庭，節約社會資源。除了重視患者的康復效果以外，還非常重視患者安全，神經內科患者院內獲得性壓力損傷為0，銳器傷為0、院內感染為0、住院患者跌倒發生率為0.03‰，低于國家中位數。

2.神經內科創新了護理管理模式，該模式推行后，建立卒中病人康復流程，進一步規范卒中中心建設，助推學科發展。神經內科于2019年正式授牌為卒中中心，作為卒中病房，該模式推行后，2019年全年神經內科門(急)診24988人次，同比增長0.27%(2018年24921人次) ；收住院患者2786人次，同比增長11.98%；業務收入708.69萬元，同比增長22.53%(2018年578.38萬元)；再次入院率4.02%，同比降低0.24%。三級轉診（下轉）率為0.29%，同比增長0.25%；收治卒中患者558例，同比增長0.11%。科室榮獲感謝信15封，錦旗8面，護理團隊獲得國家實用新型專利3項，發表文章5篇，該模式納入質量改善項目，參加四川省第六屆品管圈大賽榮獲二等獎。

3.Teach-back+5A護理管理模式在全院推廣，進一步深化了優質護理內涵，提升患者就醫體驗。將該模式被運用在全院患者健康教育管理中，將“5A”融入健康教育全流程，同時護士通過發放宣傳單、制作宣傳視頻、宣傳手冊、科室建立健康宣教二維碼等方式，教會患者掌握重點健康知識，出院前護士對患者的宣教重點內容進行考核回饋，了解患者掌握程度，收到較好成效。骨科護理組學習該模式后，申請市級科研項目：“Teach-Back+改良5A”護理模式對骨科深靜脈血栓高危患者早期活動依從性影響的研究”。同時該模式助推了我院延續護理開展，從患者入院到出院后回訪進行全程管理，我院2019年開展了上門服務300人次，各科室共計電話回訪30000余人次，醫院患者滿意度達到93.95%，同比增加1.5%。該模式改善了延伸護理質量，精準對接老百姓多樣化、多層次的健康需求。

4.該模式開展，進一步助推了醫院多學科合作，促進醫、護、技、患深度融合，緊緊圍繞以病人為中心，開展多學科團隊查房、團隊討論，增強了醫院凝聚力，在醫院高質量發展中起到了重要作用，我院于2019年獲得“中國醫院質量獎”。（青白江區人民醫院供稿 案例編號：183203458）