承德醫學院附屬醫院是承德地區集醫療、教學、科研、預防保健、康復于一體的省直、三級甲等綜合性醫院，包含本部院區和南院區兩個院區，分別成立于1934年與2015年。南院區啟用后，南院區形成骨科、腫瘤科、婦產科、兒科等學科群落，本部形成大內科、普外科、神經系統、五官科等學科群落。成立伊始兩院區醫療質量管理無軌可循，一體化管理難度較大。

近年來，該醫院以強化兩院區醫院服務質量為目標，自2016年1月，由質量控制辦公室聯合各職能部門及臨床醫技科室開展一系列工作，取得了醫療質量指標不斷改善、運行指標不斷改善、專科質量管理水平不斷提升、質控能力水平及醫院質量管理水平不斷提升的成果。

該醫院發揮集體成員智慧 制定醫院各層級質量與安全目標。合理架構兩院區管理體系，為制定醫院各層級質量與安全目標提供體系保障，構建院領導牽頭的醫院質量與安全管理委員會，下設質量控制辦公室，審議院科兩級年度質量與安全目標，囊括42個職能部門和59個業務科室；構建三級質控體系,按功能線條管理:合理界定兩院區職能部門責權關系，兩院區同屬于一個管理體系，明確崗位職責與管理權限,通過“人才流動，管理平移”的方式實現對兩院區的質控管理。

遵循SMART原則，各質控體系成員單位履職制定其質量與安全管理目標。首先設定了醫院質量與安全管理總目標，由質量控制辦公室組織協調醫院黨政領導負責制定年度醫院質量與安全管理總目標，包括管理目標、患者安全目標、平臺目標；其次設定了職能部門質量與安全管理目標，各職能部門依據醫院年度質量總目標、本部門管理職能及工作重難點，制定本部門年度管理目標、平臺目標，并督導所轄臨床醫技科室制定其年度質量與安全目標；再次設定了科室質量與安全管理目標，各臨床醫技科室依據職能部門分解目標、年度重點工作及本科室薄弱環節，制定體現本科室特點的質量與安全管理目標。最后由質量控制辦公室收集、整理、匯總各層級質量目標，提交至醫院質量安全管理委員會，審議通過后匯編成冊下發至全院各科室。并督導各部門對質量與安全目標進行培訓。

推進精益日常管理，助力組織目標的實現。選取試點，循序漸進地開展CIP(Continuously Improve Program)項目，激發全體成員參與目標指標的質控；科室成員最了解工作流程，最知道問題點，因此發現問題能力較強，解決實際問題的能力亦較強，把員工培養成更好的問題解決者以及解決最有意義的問題，利于組織目標更好地實現。

上線醫療質量數據指標監測系統，利于臨床及醫技科室對目標指標的實時管控。結合國家三級公立醫院績效考核指標，通過信息系統更新30項臨床醫療指標，并開通數據查閱功能，為臨床及醫技科室目標指標的管控提供依據，利于科室實時管控。

定期對目標指標總結分析，及時核查目標指標的完成情況。每半年各職能部門、臨床醫技科室對質量目標完成情況總結分析一次，尤其對未完成目標進行原因分析，制定有效的整改措施。此外，各臨床醫技科室亦應及時關注醫院醫療質量指標監測系統反饋的各項指標，并定期分析與評價。

績效質控激勵，為目標的實現提供動力源。以醫院總目標為導向，各績效質控考核部門依據本部門及所轄臨床醫技科室目標指標，制定統一的績效質控考核標準，對未實現目標指標在每月績效考核成績體現，實現績效考核的激勵作用。

截至目前，該醫院醫療質量指標不斷改善，體現在出院患者微創手術占比、四級手術占比逐年升高；手術患者并發癥發生率及Ⅰ類切口手術部位感染率逐年降低；遵循不良事件處理的“1+3”模式（立項1起不良事件、找出1個根本原因、改善或修訂1個流程）處理不良事件，不良事件的上報件數逐年降低；自2016年至2019年，運行指標不斷改善；兩院區平均住院日逐年下降；專科質量管理水平不斷提升；質控能力水平及醫院質量管理水平不斷得到提升。（承德醫學院附屬醫院供稿 案例號：113104571）