近20 年來，我國醫(yī)療質(zhì)量管理研究呈逐年遞增趨勢(shì),在管理實(shí)踐的調(diào)查中,醫(yī)院基本建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系,但在管理內(nèi)涵和細(xì)節(jié)方面有待提高。在保定市第一中心醫(yī)院管理層看來，推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量管理建設(shè),要從醫(yī)院外部宏觀管理和內(nèi)部微觀管理兩方面著手。如何讓科室每個(gè)醫(yī)務(wù)人員切實(shí)做到質(zhì)量從身邊做起，自我約束，互相監(jiān)督成為了提高醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵問題。

據(jù)了解，依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，該醫(yī)院建立了院科兩級(jí)三層質(zhì)控體系。

一級(jí)質(zhì)控是由各科室主任、科護(hù)士長、醫(yī)療組組長組成的科室質(zhì)控小組，每月有計(jì)劃地組織本科室醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的自測自評(píng)工作，根據(jù)相應(yīng)質(zhì)控指標(biāo)隨時(shí)檢查全科醫(yī)務(wù)人員履行工作職責(zé)的情況，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評(píng)工作優(yōu)劣，每月至少組織一次科室質(zhì)量分析會(huì)，利用PDCA管理理念分析問題，找到問題的主要原因，并制定整改措施。次月進(jìn)行效果追蹤。

二級(jí)質(zhì)控是由醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)的職能部門，如醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科等，質(zhì)控科牽頭組織每季度一次的醫(yī)療質(zhì)量專項(xiàng)檢查工作，形成檢查-反饋-整改-效果追蹤的閉環(huán)式管理。

三級(jí)質(zhì)控為醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由醫(yī)院院長、各職能科室科長、臨床科室主任等組成，作為院級(jí)咨詢、督查及決策層，定期召開會(huì)議研討、分析、處理質(zhì)量管理工作中的重要問題，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量典型案例進(jìn)行評(píng)議，綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，制定質(zhì)量管理戰(zhàn)略、質(zhì)量方針目標(biāo)、質(zhì)量管理方案、質(zhì)量體系建設(shè)等醫(yī)療管理決策。

從院級(jí)層面，該醫(yī)院制定了《科室質(zhì)量安全管理工作規(guī)范》，科室成立了醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。并制定了《科室質(zhì)量與安全管理小組管理辦法》，明確了科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)，制定了科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)內(nèi)容及要求。

根據(jù)質(zhì)控理念，全員、全面、全過程，各科室建立全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度。科室質(zhì)控小組分工明確，人人參與，達(dá)到人人都管事，事事有人管。通過這種管理方式使科室每一位工作人員都有質(zhì)量管理意識(shí)，有責(zé)任感，更好的為提高科室質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)奠定基礎(chǔ)。

科級(jí)質(zhì)控員是質(zhì)量管理辦公室與科室溝通的紐帶，為更好的了解科室質(zhì)控工作情況，醫(yī)院成立了質(zhì)控群，每個(gè)科室由科主任推薦一名高年資主治及以上資質(zhì)工作認(rèn)真、負(fù)責(zé)的人員作為科級(jí)質(zhì)控員，協(xié)助科主任做好科室質(zhì)量管理工作。制定了科級(jí)質(zhì)控員的職責(zé)，并對(duì)全院的科級(jí)質(zhì)控員進(jìn)行培訓(xùn)，同時(shí)要求科級(jí)質(zhì)控員把醫(yī)院質(zhì)量管理工作的具體內(nèi)容對(duì)全科人員進(jìn)行傳達(dá)，要求每位人員都知曉。

科室有計(jì)劃安排每月至少一次的科室質(zhì)量與安全分析會(huì)，要求每月15日之前上報(bào)科室質(zhì)量分析會(huì)的時(shí)間，質(zhì)控科進(jìn)行統(tǒng)計(jì)后不定時(shí)聯(lián)合其他職能部門參加科室質(zhì)量分析會(huì)，規(guī)范科室質(zhì)控會(huì)的內(nèi)容、形式、步驟，并多方位了解科室存在的問題及安全隱患，為職能科室的工作提供更廣的思路，如沒有關(guān)注的工作漏洞、細(xì)節(jié)，根據(jù)問題反思以后如何規(guī)范科室，怎么達(dá)到效果等。完善各項(xiàng)工作的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，并落實(shí)獎(jiǎng)懲，激勵(lì)科室人員更好的努力工作。

每個(gè)科室召開科室質(zhì)量分析會(huì)在質(zhì)控群里上傳會(huì)議資料，包括：照片、課件、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本。質(zhì)控科統(tǒng)計(jì)科室質(zhì)量分析會(huì)每月完成情況，并通過課件及醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)記錄本內(nèi)容更詳細(xì)的了解科室質(zhì)控分析會(huì)涉及內(nèi)容是否全面、科室當(dāng)月存在的質(zhì)量問題及上月問題是否整改并進(jìn)行了效果追蹤。對(duì)連續(xù)兩個(gè)月沒有開展科室質(zhì)量分析會(huì)的科室主任進(jìn)行約談，了解原因，幫助建立質(zhì)量管理的理念，下科室進(jìn)行質(zhì)量管理的培訓(xùn)，使科室每個(gè)人樹立質(zhì)量管理意識(shí)，質(zhì)控的核心就是從自我完成到自我提高的過程。

該醫(yī)院通過參加科室質(zhì)量分析會(huì)發(fā)現(xiàn)，不同科室對(duì)質(zhì)控工作的思路存在不同亮點(diǎn)。質(zhì)控會(huì)開展好的科室樹立為樣板科室，通過觀摩形式帶動(dòng)全院各科室質(zhì)控會(huì)的開展。同時(shí)，質(zhì)控會(huì)可幫助科室梳理每個(gè)月的工作中出現(xiàn)的問題，在質(zhì)控會(huì)上大家集思廣益，頭腦風(fēng)暴，進(jìn)行根因分析，制定整改措施，大大提高了科室的質(zhì)量管理，減少醫(yī)療隱患。

在發(fā)現(xiàn)科室質(zhì)量管理不足的問題后，該醫(yī)院相關(guān)職能部門更有針對(duì)性的加強(qiáng)指導(dǎo)，培訓(xùn)，使臨床醫(yī)技科室對(duì)職能部門的規(guī)章、制定、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)熟知，規(guī)范應(yīng)用到臨床醫(yī)技工作中，減少了無知錯(cuò)誤的機(jī)會(huì)，從各項(xiàng)檢查工作中反應(yīng)十八項(xiàng)核心制度的落實(shí)情況，尤其是首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、疑難、危重、死亡病例討論、查對(duì)制度、會(huì)診制度、急危重病人搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、交接班制度、臨床用血審核制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度等醫(yī)療核心制度的落實(shí)。

醫(yī)院全面醫(yī)療質(zhì)控體系的構(gòu)建符合實(shí)施全程監(jiān)控的思路，通過完善醫(yī)療質(zhì)量管理組織，建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理制度，建立醫(yī)療質(zhì)量管理質(zhì)控體系，建立醫(yī)療質(zhì)量管理信息管理系統(tǒng)以及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督制度等管理方式，逐步建立起全過程、全方位、全覆蓋的規(guī)范化、精細(xì)化、現(xiàn)代化的醫(yī)院管理制度及制度執(zhí)行保障體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的新形式下，增強(qiáng)醫(yī)院的核心競爭力，促進(jìn)醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展。

（質(zhì)控體系） 

分管質(zhì)量控制的副院長給臨床醫(yī)技科室的科主任進(jìn)行培訓(xùn)，科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。只有科主任重視科室的質(zhì)量與安全管理，才能保證醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，保證患者安全。

主抓質(zhì)量管理的副院長，多個(gè)職能部門負(fù)責(zé)人，參加科室質(zhì)量分析會(huì)，指導(dǎo)工作。 （保定市第一中心醫(yī)院供稿 案例號(hào)：113104475）