近年來，隨著人們飲食結構的變化，結直腸癌發病率在全球呈上升趨勢。加速康復外科（ERSA）是將麻醉、手術方式、疼痛控制、營養支持及術后康復護理結合制定患者圍術期優化方案。

四平市中心人民醫院作為一所地市級區域內的三級甲等綜合性醫院，快速康復仍處于起步階段，無健全的快速康復管理體系。普外科護理平臺以結直腸圍術期管理為切入點，以提高結直腸手術快速康復措施落實率為題，組成項目組進行攻關。

該醫院由護理部牽頭，以普外科護理平臺為工作主體，聯合普外科主任、麻醉科主任、數據中心等多學科協作，成立由6個部門10人組成的項目組，運用PDCA循環質量管理工具，建立并落實結直腸手術期快速康復管理規范。項目組首先活動計劃表（表一），確定了各項工作任務時限和負責人，依據時間安排認真落實。項目運行時間從2018年10月至2019年3月，總時長為6個月。

表一：

該醫院為確定納入排除標準，選取2018年10-11月23例患者作為對照組，2019年2-3月26例患者作為實驗組。納入標準分別為年齡18-85歲、ASA一級或二級、符合結直腸癌診斷標準未行放化、普外科行擇期結直腸癌根治術。排除標準分別為有嚴重心肺疾病、既往糖尿病、孕產婦和合并其他腫瘤或有嚴重的器官功能障礙。

表二：結直腸手術圍術期康復措施落實查檢表（醫護版）

表三：結直腸手術圍術期康復措施落實查檢表（患者版）

表四：現況調查統計表

通過現況調并結合以患者為中心的理念，設定目標值100%。（圖一）

圖一：目標設定柱狀圖

據了解，該醫院項目組為查找康復措施落實率低的原因并繪制魚骨圖，查找出末端原因28個（圖二），并制作調查表，采用打分法確定了9項主要原因，運用二八法則繪制了柏拉圖，確定了要解決問題的要因：無快速康復實施標準、宣教實施不到位、無相應輔助工具、術后并發癥監管缺乏（圖三）。

圖二：魚骨圖要因分析

圖三：柏拉圖確定改善重點

針對要因，項目組又運用“5W1H分析法”制定11項具體對策，并形成對策擬定表（表五）。

表五：對策擬定表

在具體的對策實施方面，該醫院建立了結直腸術快速康復護理6P標準化體系，包括術前優化(Preoperative optimization)：呼吸功能訓練：深呼吸每組20循環，每日3次；吹氣球訓練每組10次，每日3次；平地行走500米，每日3次；戒煙；教會患者術后咳嗽；禁食水管理：加速康復外科圍術期營養支持中國專家共識（2019）推薦意見：不建議術前隔夜禁食[3]。具體做法：對于無胃腸道梗阻疾病，ASA評估1、2級，未使用抗膽堿藥物術前禁食6-8h，禁水2-4h；并按照手術排臺的順序精確告知禁食水時間；成人圍術期營養指南NRS-2002可作為圍術期患者營養篩查工具，推薦等級A[4]。因此，術前給予NRS-2002營養篩查，評分>3分提示存在營養風險，需術前進行3-7天營養支持。

在體位與早期活動(Position management)上，采取術后無惡心嘔吐給予低半臥位15-30度；通過對術后心臟風險指數、呼吸衰竭指數、自理能力情況評估，從術當日至術后3天，分別給予漸進式康復訓練操，從床上、床下活動、過渡室內活動。

在疼痛管理(Pain managent)上，規范止疼泵使用；同時增加對術前、麻醉清醒前、睡前、活動后、術后三天疼痛的評估。

在圍術期血糖管理標準化(periperative blood gluose)方面，依據《中國成人高血糖管理目標專家共識》，對圍術期患者的血糖實施寬松管理，8-12mmol/L[5]。同時涵蓋血糖的術前評估、患者血糖監測頻率、控制標準、高血糖患者的泵入的速度調節、低血糖的救治與識別等維度。

在術后肺部管理(Prevention of intrapiumonary infection)方面，通過體位、氣道管理、肺康復鍛煉、早期活動、聯合藥物治療，并通過血氧飽和度及動脈血氣、肺部聽診，有效識別術后肺內感染。

在營養與胃腸道功能維護(Protection of gastrointestinal funtion)上，遵循《成人圍術期營養指南》，按照25-30Kcal/d/kg的熱能供給，擇期手術增加10%，重度感染增加20-30% [6]。并針對腸外營養，制定了各種營養素（碳水化物、脂肪、蛋白質）熱能配比要求、離子配比濃度。

此外，通過中國加速康復外科圍術期管理專家共識（2016），盡快恢復經口進食可降低術后風險及感染并發癥，且不增加吻合口瘺發生率[7]。具體做法：術后第一天飲水，并根據耐受情況逐漸增加，第3天可進全量流食。

利用奧瑞姆自護模式下系統化宣教。在圍術期宣教系統化上，統一宣教標準，將圍術期時間軸為順序進行梳理對關鍵節點事件進行歸類，涵蓋術前準備、術后康復告等告知50余項，功能練習10余項，達到護士宣教同質化。改變宣教模式，將宣教內容拓展成為圖譜、圖冊、微視頻，在病房內以二維碼的形式分享，患者的娛樂的同時進行閱讀，便于宣教內容的應用時及時獲取。同時，以奧瑞姆自護能力為模型，根據患者的自理能力通過全補償系統、部分補償系統、輔助教育系統給予患者提供知識與信息的支持，增加相關輔助用具如管路模擬教具（告知管路留置的必要性及拔管的危害）、制作了防脫管腰帶，通過多樣化的宣教模式與手段，增加了患者及家屬康復措施落實的依從性。

該醫院還對開展了特異評價指標的確定與追蹤，運用德爾菲法，按照lictter打分，確定高相關術后并發癥。確定快速康復特異質量評價指標：術前預康復落實率、術后早期活動落實率、深靜脈血栓集束化措施落實率、圍術期肺內感染風險措施落實率。以特異性指標為導向對并發癥發護理措施進行針對性的監管。

據了解，經過6個月的項目運行，該醫院取得了較好的效果，快速康復措施落實率由原來的54.46%提高至92.34%，提升37.88%。（表六）

表六：改善前后數據對比

表七：兩組患者術后恢復指標及住院時間比較（ ±S）

此外，該醫院還制定了標準化8項，涵蓋宣教指導、并發癥預防、�？茦I務、識別評估等四個維度。通過快速康復標準措施體系的建立，有力的推進了結直腸手術圍手術期快速康復的規范管理與落實，規范了醫護人員在圍術期的醫療護理措施，提高了圍術期護理措施落實的依從性，縮短了患者住院時間、排氣排便時間、減少術后并發癥，提高了患者在圍術期的滿意度。經過一年半時間的效果維持，結直腸開放康復落實率又有新的提升目前已達到 93.59%（圖四）。

圖四：效果維持圖       

（四平市中心人民醫院供稿 案例號：253104200）