近年來(lái)，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的變化，結(jié)直腸癌發(fā)病率在全球呈上升趨勢(shì)。加速康復(fù)外科（ERSA）是將麻醉、手術(shù)方式、疼痛控制、營(yíng)養(yǎng)支持及術(shù)后康復(fù)護(hù)理結(jié)合制定患者圍術(shù)期優(yōu)化方案。

四平市中心人民醫(yī)院作為一所地市級(jí)區(qū)域內(nèi)的三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，快速康復(fù)仍處于起步階段，無(wú)健全的快速康復(fù)管理體系。普外科護(hù)理平臺(tái)以結(jié)直腸圍術(shù)期管理為切入點(diǎn)，以提高結(jié)直腸手術(shù)快速康復(fù)措施落實(shí)率為題，組成項(xiàng)目組進(jìn)行攻關(guān)。

該醫(yī)院由護(hù)理部牽頭，以普外科護(hù)理平臺(tái)為工作主體，聯(lián)合普外科主任、麻醉科主任、數(shù)據(jù)中心等多學(xué)科協(xié)作，成立由6個(gè)部門(mén)10人組成的項(xiàng)目組，運(yùn)用PDCA循環(huán)質(zhì)量管理工具，建立并落實(shí)結(jié)直腸手術(shù)期快速康復(fù)管理規(guī)范。項(xiàng)目組首先活動(dòng)計(jì)劃表（表一），確定了各項(xiàng)工作任務(wù)時(shí)限和負(fù)責(zé)人，依據(jù)時(shí)間安排認(rèn)真落實(shí)。項(xiàng)目運(yùn)行時(shí)間從2018年10月至2019年3月，總時(shí)長(zhǎng)為6個(gè)月。

表一：

該醫(yī)院為確定納入排除標(biāo)準(zhǔn)，選取2018年10-11月23例患者作為對(duì)照組，2019年2-3月26例患者作為實(shí)驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)分別為年齡18-85歲、ASA一級(jí)或二級(jí)、符合結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)未行放化、普外科行擇期結(jié)直腸癌根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)分別為有嚴(yán)重心肺疾病、既往糖尿病、孕產(chǎn)婦和合并其他腫瘤或有嚴(yán)重的器官功能障礙。

表二：結(jié)直腸手術(shù)圍術(shù)期康復(fù)措施落實(shí)查檢表（醫(yī)護(hù)版）

表三：結(jié)直腸手術(shù)圍術(shù)期康復(fù)措施落實(shí)查檢表（患者版）

表四：現(xiàn)況調(diào)查統(tǒng)計(jì)表

通過(guò)現(xiàn)況調(diào)并結(jié)合以患者為中心的理念，設(shè)定目標(biāo)值100%。（圖一）

圖一：目標(biāo)設(shè)定柱狀圖

據(jù)了解，該醫(yī)院項(xiàng)目組為查找康復(fù)措施落實(shí)率低的原因并繪制魚(yú)骨圖，查找出末端原因28個(gè)（圖二），并制作調(diào)查表，采用打分法確定了9項(xiàng)主要原因，運(yùn)用二八法則繪制了柏拉圖，確定了要解決問(wèn)題的要因：無(wú)快速康復(fù)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)、宣教實(shí)施不到位、無(wú)相應(yīng)輔助工具、術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)管缺乏（圖三）。

圖二：魚(yú)骨圖要因分析

圖三：柏拉圖確定改善重點(diǎn)

針對(duì)要因，項(xiàng)目組又運(yùn)用“5W1H分析法”制定11項(xiàng)具體對(duì)策，并形成對(duì)策擬定表（表五）。

表五：對(duì)策擬定表

在具體的對(duì)策實(shí)施方面，該醫(yī)院建立了結(jié)直腸術(shù)快速康復(fù)護(hù)理6P標(biāo)準(zhǔn)化體系，包括術(shù)前優(yōu)化(Preoperative optimization)：呼吸功能訓(xùn)練：深呼吸每組20循環(huán)，每日3次；吹氣球訓(xùn)練每組10次，每日3次；平地行走500米，每日3次；戒煙；教會(huì)患者術(shù)后咳嗽；禁食水管理：加速康復(fù)外科圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2019）推薦意見(jiàn)：不建議術(shù)前隔夜禁食[3]。具體做法：對(duì)于無(wú)胃腸道梗阻疾病，ASA評(píng)估1、2級(jí)，未使用抗膽堿藥物術(shù)前禁食6-8h，禁水2-4h；并按照手術(shù)排臺(tái)的順序精確告知禁食水時(shí)間；成人圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)指南NRS-2002可作為圍術(shù)期患者營(yíng)養(yǎng)篩查工具，推薦等級(jí)A[4]。因此，術(shù)前給予NRS-2002營(yíng)養(yǎng)篩查，評(píng)分>3分提示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需術(shù)前進(jìn)行3-7天營(yíng)養(yǎng)支持。

在體位與早期活動(dòng)(Position management)上，采取術(shù)后無(wú)惡心嘔吐給予低半臥位15-30度；通過(guò)對(duì)術(shù)后心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)、呼吸衰竭指數(shù)、自理能力情況評(píng)估，從術(shù)當(dāng)日至術(shù)后3天，分別給予漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練操，從床上、床下活動(dòng)、過(guò)渡室內(nèi)活動(dòng)。

在疼痛管理(Pain managent)上，規(guī)范止疼泵使用；同時(shí)增加對(duì)術(shù)前、麻醉清醒前、睡前、活動(dòng)后、術(shù)后三天疼痛的評(píng)估。

在圍術(shù)期血糖管理標(biāo)準(zhǔn)化(periperative blood gluose)方面，依據(jù)《中國(guó)成人高血糖管理目標(biāo)專(zhuān)家共識(shí)》，對(duì)圍術(shù)期患者的血糖實(shí)施寬松管理，8-12mmol/L[5]。同時(shí)涵蓋血糖的術(shù)前評(píng)估、患者血糖監(jiān)測(cè)頻率、控制標(biāo)準(zhǔn)、高血糖患者的泵入的速度調(diào)節(jié)、低血糖的救治與識(shí)別等維度。

在術(shù)后肺部管理(Prevention of intrapiumonary infection)方面，通過(guò)體位、氣道管理、肺康復(fù)鍛煉、早期活動(dòng)、聯(lián)合藥物治療，并通過(guò)血氧飽和度及動(dòng)脈血?dú)狻⒎尾柯?tīng)診，有效識(shí)別術(shù)后肺內(nèi)感染。

在營(yíng)養(yǎng)與胃腸道功能維護(hù)(Protection of gastrointestinal funtion)上，遵循《成人圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)指南》，按照25-30Kcal/d/kg的熱能供給，擇期手術(shù)增加10%，重度感染增加20-30% [6]。并針對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)，制定了各種營(yíng)養(yǎng)素（碳水化物、脂肪、蛋白質(zhì)）熱能配比要求、離子配比濃度。

此外，通過(guò)中國(guó)加速康復(fù)外科圍術(shù)期管理專(zhuān)家共識(shí)（2016），盡快恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食可降低術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)及感染并發(fā)癥，且不增加吻合口瘺發(fā)生率[7]。具體做法：術(shù)后第一天飲水，并根據(jù)耐受情況逐漸增加，第3天可進(jìn)全量流食。

利用奧瑞姆自護(hù)模式下系統(tǒng)化宣教。在圍術(shù)期宣教系統(tǒng)化上，統(tǒng)一宣教標(biāo)準(zhǔn)，將圍術(shù)期時(shí)間軸為順序進(jìn)行梳理對(duì)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)事件進(jìn)行歸類(lèi)，涵蓋術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后康復(fù)告等告知50余項(xiàng)，功能練習(xí)10余項(xiàng)，達(dá)到護(hù)士宣教同質(zhì)化。改變宣教模式，將宣教內(nèi)容拓展成為圖譜、圖冊(cè)、微視頻，在病房?jī)?nèi)以二維碼的形式分享，患者的娛樂(lè)的同時(shí)進(jìn)行閱讀，便于宣教內(nèi)容的應(yīng)用時(shí)及時(shí)獲取。同時(shí)，以?shī)W瑞姆自護(hù)能力為模型，根據(jù)患者的自理能力通過(guò)全補(bǔ)償系統(tǒng)、部分補(bǔ)償系統(tǒng)、輔助教育系統(tǒng)給予患者提供知識(shí)與信息的支持，增加相關(guān)輔助用具如管路模擬教具（告知管路留置的必要性及拔管的危害）、制作了防脫管腰帶，通過(guò)多樣化的宣教模式與手段，增加了患者及家屬康復(fù)措施落實(shí)的依從性。

該醫(yī)院還對(duì)開(kāi)展了特異評(píng)價(jià)指標(biāo)的確定與追蹤，運(yùn)用德?tīng)柗品ǎ�按照l(shuí)ictter打分，確定高相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥。確定快速康復(fù)特異質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)：術(shù)前預(yù)康復(fù)落實(shí)率、術(shù)后早期活動(dòng)落實(shí)率、深靜脈血栓集束化措施落實(shí)率、圍術(shù)期肺內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)措施落實(shí)率。以特異性指標(biāo)為導(dǎo)向?qū)Σ�發(fā)癥發(fā)護(hù)理措施進(jìn)行針對(duì)性的監(jiān)管。

據(jù)了解，經(jīng)過(guò)6個(gè)月的項(xiàng)目運(yùn)行，該醫(yī)院取得了較好的效果，快速康復(fù)措施落實(shí)率由原來(lái)的54.46%提高至92.34%，提升37.88%。（表六）

表六：改善前后數(shù)據(jù)對(duì)比

表七：兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)及住院時(shí)間比較（ ±S）

此外，該醫(yī)院還制定了標(biāo)準(zhǔn)化8項(xiàng)，涵蓋宣教指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防、專(zhuān)科業(yè)務(wù)、識(shí)別評(píng)估等四個(gè)維度。通過(guò)快速康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)措施體系的建立，有力的推進(jìn)了結(jié)直腸手術(shù)圍手術(shù)期快速康復(fù)的規(guī)范管理與落實(shí)，規(guī)范了醫(yī)護(hù)人員在圍術(shù)期的醫(yī)療護(hù)理措施，提高了圍術(shù)期護(hù)理措施落實(shí)的依從性，縮短了患者住院時(shí)間、排氣排便時(shí)間、減少術(shù)后并發(fā)癥，提高了患者在圍術(shù)期的滿(mǎn)意度。經(jīng)過(guò)一年半時(shí)間的效果維持，結(jié)直腸開(kāi)放康復(fù)落實(shí)率又有新的提升目前已達(dá)到 93.59%（圖四）。

圖四：效果維持圖       

（四平市中心人民醫(yī)院供稿 案例號(hào)：253104200）