為解決公共衛(wèi)生資源配置中補償機制扭曲、定價有效性缺失等核心問題，國家醫(yī)保局將“按疾病診斷分組（DRGs）付費”作為深化醫(yī)保支付方式改革的核心內(nèi)容。

近年來，上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院針對“按項目付費”長期沿用，定價策略仍基于醫(yī)療服務項目開展，無法應用于DRGs病種組定價；各省市醫(yī)療服務定價體系相對獨立，服務項目數(shù)千種，管理成本極高，各級醫(yī)療機構運營管理水平、臨床路徑等存在較大差異，缺乏同質(zhì)化、可推廣的標準成本測定方案；傳統(tǒng)支付體系無法合理反映醫(yī)務人員技術勞務價值、規(guī)范診療行為、提升管理效率等問題進行了探索實踐。

提出“成本費用率”作為各DRG組內(nèi)成本測定的技術方案

新華醫(yī)院突破傳統(tǒng)成本核算方法，著力研究病種組“臨床特征相似性”和“資源消耗相近性”的核心特征，將所有醫(yī)療服務項目按“大類概括、逐層細化”的原則進行大類分組，呈現(xiàn)資源消耗相近的服務單元，并對各服務單元探索采用基于費用的成本費用率(Cost-to-charge Ratio)的技術方法，在不同地域醫(yī)院病種結構存在差異、同一學科不同病種的運行存在差異、同一病種在不同學科的運行存在差異以及不同難度、不同結構、不同臨床過程病種的詳細運行存在差異等復雜情況下均具有普適性。

在采用的技術方法上，傳統(tǒng)方法是將幾千項醫(yī)療服務項目成本逐一核算，導致只能提供簡單、標準臨床路徑病種效益，無法全面反映病種組運行效益情況。成本費用率法是將資源消耗相近的服務單元大類概括、逐層細化測算成本費用率，減少了在按病種收付費改革背景下毫無必要的項目成本分攤過程，在提高計算精確度的同時，做到了核算成本的全覆蓋，可以大幅降低管理成本。

同時，為進行多維度精細化管理，項目組對測算結果進一步拓展，將同一病種在不同科室開展情況進一步細分到各科室，并匹配了病種組合指數(shù)(CMI)、手術級別等信息，因此可以從不同的角度進行結果展示（圖1）。

圖1 病種組展示維度

由于各醫(yī)療機構運營管理、成本核算、信息化建設、臨床路徑等各不相同，計算病種組單元成本時，可以根據(jù)醫(yī)療機構的特點，確定取值的范圍和方法，層層遞進。因此本研究方法可基于目前醫(yī)療機構運營管理水平和成本核算水平開展，最大限度挖掘醫(yī)療機構現(xiàn)有信息系統(tǒng)的潛力。

上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院提出本項目最大的創(chuàng)新點，在于基于病種組核心特征，采用基于費用的成本費用率的病種成本核算方法，國內(nèi)首次完整測算出所有病種組的實際成本、結構組成和收益情況，反映出不同醫(yī)院不同維度的病種成本和收入結構差異。構建系統(tǒng)的病種成本管理模型，適用于所有運營管理水平、成本核算水平、信息化建設水平不同、臨床路徑不統(tǒng)一的醫(yī)療機構，為構建大數(shù)據(jù)下病種成本管理路徑、確保測算結果的可信提供了完整的技術方案。本方法做到了各病種收入、成本匯總和醫(yī)院整體醫(yī)療收入、醫(yī)療成本完全吻合，能夠全面反映病種收支效益情況。這是按照服務項目成本疊加法無法做到的。

建立依據(jù)病種成本進行價格動態(tài)調(diào)整的有效模型

首先，建立病種成本價格動態(tài)調(diào)整模型。采用靈活的成本費用率測定方式，使價格動態(tài)調(diào)整的管理成本大幅降低，使得進行短期動態(tài)調(diào)整成為可能。

圖3 部分病種成本收益情況及CPI增幅

根據(jù)上圖，通過調(diào)整成本費用率的方法在進行動態(tài)價格調(diào)整時，進一步考慮居民消費價格指數(shù)（CPI）的預計增幅，在這兩個前提下，可針對實際成本與CPI和收費價格的具體水平比較進行調(diào)整。

其次，形成醫(yī)保定價的決策支持模式。由于實現(xiàn)了完整的病種組成本和利潤空間測定，病種組的實際成本和收費價格之間建立起了密切的相關性，可以更好地實現(xiàn)政府定價與醫(yī)院補償之間的平衡。

在新華醫(yī)院，采用基于成本費用率的病種成本核算方法，通過對不同難度、不同結構、不同臨床過程的病種收入、成本及效益測定，完整測算出該院所有（561個）病種組（按不同科室開展進一步細分3071項病種組單元）的實際成本、結構組成和收益情況。

圖4 CMI和手術級別均次利潤情況

形成完整的基于DRGs的管理策略與實施路徑

經(jīng)過新華醫(yī)院的探求實踐后，國內(nèi)將所有病種組成本、結構、效益情況同時落地，可有效杜絕醫(yī)療機構繞過試點病種、回避按病種組考核的相關政策要求，有效約束、規(guī)范醫(yī)生的診療行為。在目前模式下，由于臨床路徑的不規(guī)范、患者個體差異等原因，通過按項目付費無法有效約束“大處方”“過度醫(yī)療”情況；而按單病種付費覆蓋面不夠，從而對醫(yī)療機構沒有形成有效約束，當醫(yī)療機構或醫(yī)生認為按某單病種進行收費利潤空間較小時，存在通過書寫主診斷等方式繞過該單病種另入他組的風險。

該項目采用技術路徑在國內(nèi)首次將所有病種組成本、結構、效益情況同時落地，且方法一致、口徑公允、多維度可比，這是按照服務項目成本疊加法無法做到的。當醫(yī)療機構全面推進按DRGs付費后，同區(qū)域醫(yī)療機構、主診科室、相關疾病的服務單元成本是固定的，單獨的醫(yī)療機構、科室、醫(yī)護人員是無法從病種的改變中獲得額外的收益。醫(yī)療機構只能從提升資源利用效率角度入手，努力降低資源耗費，提高工作效率，從而提升利潤水平。該價格模式對于醫(yī)療機構的診療行為有較好的約束性，能夠從客觀上推動醫(yī)療機構進行管理效率的提升。

該項目提出了切實可行的醫(yī)務人員技術勞務價值衡量標準。定價機制的原則之一在于充分考慮與精準衡量醫(yī)務人員的技術勞務付出，并以此為導向提升醫(yī)務人員的技術勞務價值。但實際操作最大的難點在于無法精準測定其技術勞務價值，無法細化每個醫(yī)務人員不同時間段的具體工作量、工作強度以及工作能級，如手術、診療、查房、科研、教學等工作應各投入多少工作強度、賦予多少工作能級、如何精準測定其技術勞務價值一直是長期困擾學界的難題。

研究采用的準則包括，按病種實際勞務費用越高，則相應的醫(yī)護成本投入越高。而醫(yī)護成本費用率是每單位醫(yī)療費用（剔除藥品、耗材等與醫(yī)護人員勞務無關的收入）所耗費的醫(yī)護人員勞務成本，體現(xiàn)了醫(yī)護人員勞務性價比。由此，計算每單位勞務醫(yī)療費用所耗費的醫(yī)護人員成本，將每一個病種組涉及的醫(yī)護人員成本進行量化，以此測定其技術勞務價值，從而為提升定價的精細化程度提供了依據(jù)。

該項目還全面支撐醫(yī)院學科及業(yè)務結構調(diào)整，實現(xiàn)資源有效配置。基于測算結果，通過對不同臨床路徑、不同資源投入病種的補償結構剖析，助力醫(yī)院實現(xiàn)學科及業(yè)務結構調(diào)整、資源有效配置。

以化療病種為例，由于該病種主要以用藥為主，CMI只有0.41，藥品零加成政策實施后，各科室開展該病種均為虧損，唯獨腫瘤科開展該病種有3%的收益率。

發(fā)現(xiàn)腫瘤科的科室運營成本率較低（2.0%）。腫瘤科作為醫(yī)院化療病種綜合平臺，具有規(guī)模效應，化療作為腫瘤科的主要病種組成部分，容易針對單一病種進行針對性資源投入和流水線式操作，其業(yè)務流程最優(yōu)，能將人力、設備等資源發(fā)揮最大潛能，成本降至最低。同時腫瘤科檢查化驗收入占比（22.60%）明顯高于其他科室，說明腫瘤科對于化療病種以系統(tǒng)為導向給予系統(tǒng)性治療和綜合治療，以提升病種效果與效益。

根據(jù)分析結果，新華醫(yī)院著手成立了臨床腫瘤中心，以大平臺模式充分發(fā)揮平臺的規(guī)模效應，統(tǒng)籌資源配置，以內(nèi)部質(zhì)控中心模式進一步提升績效。這樣一來，優(yōu)質(zhì)腫瘤患者將成體系收治，一方面優(yōu)化臨床業(yè)務結構，另一方面提升腫瘤病種運營效益，從而使各科室資源成本發(fā)揮最大效應。

實施后效果明顯：一是醫(yī)療資源的利用率普遍有所提升。腫瘤中心每百元固定資產(chǎn)創(chuàng)造醫(yī)療收入同比增長12%、成本收益率增幅5.5%。二是臨床安全得到有效保證。腫瘤科化療患者的臨床入住率超過90%，集約化的化療平臺臨床安全質(zhì)量明顯更易管控、改善和追蹤。三是患者醫(yī)療費用同比不同程度下降。就患者個體而言，日間病房管理流程促使平均住院天數(shù)縮短0.8～1.5天，化療前等待時間同比大幅度減少，相同診斷下患者的住院費用同比下降3%～8%。

該項目的關鍵技術方法作為公立醫(yī)院開展DRGs病種成本管理的首選方法，已形成行業(yè)內(nèi)標準和規(guī)范。基于該技術方案形成的完整的病種管理策略與實施路徑，在全國各地包括上海、北京等十余個地區(qū)二十余家具有典型代表的醫(yī)療機構間廣泛推廣應用，在各類醫(yī)療機構均取得了較為明顯的成效，得到了充分的認可和較高的評價。（上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院供稿 案例號：293104396）