“慢病管理是一項(xiàng)系統(tǒng)工程。”11月14日，“強(qiáng)縣域 千縣行”全國片區(qū)交流會(huì)（陜西站）在陜西西安舉辦。會(huì)上，空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科主任劉宏寶表示，傳統(tǒng)的慢病管理模式包括對(duì)疾病的早篩、診療、康復(fù)和隨訪等流程，管理的主要執(zhí)行者主要靠醫(yī)院和社區(qū)的醫(yī)務(wù)人員。但是隨著我國人民生活水平的提高和人口老齡化的到來，慢病患者不斷增加，醫(yī)療資源不足等問題逐步凸顯出來。單純靠“傳統(tǒng)人工管理”無法滿足慢病管理的需求，也影響著慢病管理的效率。隨著互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等信息化技術(shù)與醫(yī)療服務(wù)的深度融合，醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與慢病管理和專病管理的效率大幅提高。

劉宏寶說：“從國家層面來講，政府正不斷加強(qiáng)慢病管理頂層設(shè)計(jì)，相繼出臺(tái)“健康中國2030”規(guī)劃綱要、中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017-2025年)、家庭醫(yī)生簽約、健康中國行動(dòng)(2019—2030年)等組合政策，慢病管理成為新醫(yī)改過程中的重點(diǎn)政策傾斜方向，已經(jīng)開啟了從“治病為中心”向“健康為中心”轉(zhuǎn)型。”

“以慢性腎臟病（CKD）為例，我國成人CKD總患病率約10.8%，預(yù)計(jì)高達(dá)1.2億人群，但遺憾的是并未受到廣大民眾的重視，目前知曉率和治療率仍然很低。加強(qiáng)對(duì)慢病的早篩，培訓(xùn)和提高基層醫(yī)務(wù)人員診療水平，以及加強(qiáng)對(duì)患者的宣教和依從性尤為重要。面對(duì)日益增多的慢病患者，慢病管理信息化不可或缺。” 劉宏寶說。

“我國高血壓、肥胖和2型糖尿病患病率不斷增加以及老齡化加重，繼發(fā)性腎損害在CKD疾病譜中占比越來越高，CKD往往合并著心臟、內(nèi)分泌、呼吸、消化、神經(jīng)、免疫、眼等多系統(tǒng)并發(fā)癥，因此建立CKD多學(xué)科協(xié)作管理也是勢(shì)在必行。為了保證院際間、學(xué)科間的信息互通，慢病管理信息化不可或缺。” 劉宏寶表示。

他還提出：“長期以來，看病難、看病貴是一道民生難題。許多患者不辭勞苦、舟車勞頓到省城大醫(yī)院就診，或許與縣域醫(yī)院慢病管理不規(guī)范、使患者缺乏信任度有關(guān)。縣域醫(yī)院是縣域百姓健康的第一道堡壘，應(yīng)該成為慢病防控的主戰(zhàn)場(chǎng)。因此建立起由省級(jí)大型教學(xué)醫(yī)院牽頭，市級(jí)醫(yī)院-區(qū)/縣級(jí)醫(yī)院-鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的區(qū)域內(nèi)“三級(jí)聯(lián)動(dòng)”模式，以省級(jí)大型教學(xué)醫(yī)院/市級(jí)中心醫(yī)院多學(xué)科特色技術(shù)力量為支撐，以專科協(xié)作為紐帶，以信息化技術(shù)為平臺(tái)，輻射帶動(dòng)基層二級(jí)醫(yī)院慢病專科建設(shè)發(fā)展，使優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源下沉至郊縣，形成“資源共享、全面鏈接、補(bǔ)位發(fā)展”、“確診在頭部醫(yī)院，隨訪在基層、復(fù)雜病例遠(yuǎn)程會(huì)診、疑難急重患者轉(zhuǎn)診無障礙”的聯(lián)動(dòng)服務(wù)新模式，著力提升專科疾病救治能力和救治效果，讓患者在基層也能享受到專家級(jí)的技術(shù)服務(wù)。”

在劉宏寶看來，信息化建設(shè)在慢病/專病管理中不可或缺。目前慢病管理系統(tǒng)軟件層出不窮，開展慢病管理的醫(yī)院也不少，但是“信息孤島”問題限制了院際間的溝通和交流，阻礙了區(qū)域間慢病管理的發(fā)展。因此開發(fā)出適用于縣域醫(yī)院，在保證網(wǎng)絡(luò)安全前提下可以互聯(lián)互通的慢病/專病管理系統(tǒng)也尤為重要，一方面有助于提高基層醫(yī)院專科專病管理能力、加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員診療水平培訓(xùn)和幫扶、提升縣域患者信任度和依從性；另一方面也有助于進(jìn)行患者真實(shí)數(shù)據(jù)分析、挖掘臨床需求、促進(jìn)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化。