經(jīng)過(guò)兩年多的反復(fù)論證和修改，備受業(yè)內(nèi)關(guān)注的重疾險(xiǎn)新定義終于正式公布。昨日11月5日，中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)正式發(fā)布《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》。與此同時(shí)，中國(guó)精算師協(xié)會(huì)發(fā)布了《中國(guó)人身保險(xiǎn)業(yè)重大疾病經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率表（2020）》。

重疾險(xiǎn)新定義在原有重疾定義范圍的基礎(chǔ)上，新增了嚴(yán)重慢性呼吸衰竭、嚴(yán)重克羅恩病、嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎3種重度疾病；同時(shí)，對(duì)惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥3種核心重疾病種進(jìn)行科學(xué)分級(jí)，新增了對(duì)應(yīng)的3種輕度疾病的定義，擴(kuò)展了保障范圍。

根據(jù)最新醫(yī)學(xué)實(shí)踐，科學(xué)劃分疾病等級(jí)，合理區(qū)分重度疾病與輕度疾病，使賠付更加精準(zhǔn)合理，是本次修訂工作的一個(gè)重要突破。

聚焦

修訂內(nèi)容包括三大方面，首次引入輕度疾病定義

據(jù)了解，優(yōu)化分類，建立重大疾病分級(jí)體系，是本次重疾險(xiǎn)新定義的主要內(nèi)容。

首次引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥3種核心疾病，按照嚴(yán)重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級(jí)。保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)表示，通過(guò)科學(xué)分級(jí)，一方面充分適應(yīng)了醫(yī)學(xué)診療技術(shù)發(fā)展，將部分過(guò)去屬于重癥疾病，但目前診療費(fèi)用較低、預(yù)后良好的疾病明確為輕癥疾病，使賠付標(biāo)準(zhǔn)更加科學(xué)合理；另一方面，也適應(yīng)重大疾病保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展實(shí)際，對(duì)目前市場(chǎng)較為普遍的輕癥疾病制定明確的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范市場(chǎng)行為。

同時(shí)，增加病種數(shù)量，適度擴(kuò)展保障范圍。基于重大疾病評(píng)估模型，量化評(píng)估重大程度，并結(jié)合定義規(guī)范性和可操作性，將原有25種重疾定義完善擴(kuò)展為28種重度疾病和3種輕度疾病，并適度擴(kuò)展保障范圍。

其次，本次重疾險(xiǎn)新定義還擴(kuò)展疾病定義范圍,優(yōu)化定義內(nèi)涵。根據(jù)最新醫(yī)學(xué)進(jìn)展，擴(kuò)展對(duì)重大器官移植術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)4種疾病的保障范圍，完善優(yōu)化了嚴(yán)重慢性腎功能衰竭等疾病定義。

值得注意的是，此次變更使重疾險(xiǎn)新定義的保障范圍進(jìn)一步擴(kuò)展。在原有重疾定義范圍的基礎(chǔ)上，新增了嚴(yán)重慢性呼吸功能衰竭、嚴(yán)重克羅恩病、嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎3種重度疾病；同時(shí)，對(duì)惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥3種核心重疾病種進(jìn)行科學(xué)分級(jí)，新增了對(duì)應(yīng)的3種輕度疾病的定義，擴(kuò)展了保障范圍。

第三，賠付條件更為合理。根據(jù)最新醫(yī)學(xué)實(shí)踐，放寬了部分定義條目賠付條件，如對(duì)“心臟瓣膜手術(shù)”，取消了原定義規(guī)定的必須“實(shí)施了開(kāi)胸”這一限定條件，代之以“實(shí)施切開(kāi)心臟”，切實(shí)提升了消費(fèi)者的保障權(quán)益。

影響

在相同保障責(zé)任的前提下，重疾險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格略有下降

中國(guó)精算師協(xié)會(huì)相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，影響重疾險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格的因素是多方面的，包括保障責(zé)任、利率、費(fèi)用率、重疾發(fā)生率等，不同產(chǎn)品對(duì)各種因素的敏感性不同，重疾發(fā)生率是其中的重要因素之一。本次重疾表修訂會(huì)影響未來(lái)新產(chǎn)品的重疾發(fā)生率，在曲線形態(tài)和發(fā)生率水平上較舊規(guī)范均發(fā)生了一定變化。

從保護(hù)消費(fèi)者利益角度，本次2020版重疾表特別對(duì)風(fēng)險(xiǎn)邊際進(jìn)行了科學(xué)優(yōu)化。從價(jià)格上看，對(duì)于主流重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，如果在相同保障責(zé)任的前提下，重疾險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格略有下降，對(duì)于定期重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，部分年齡段的價(jià)格會(huì)有明顯下降。總體上來(lái)看，重疾險(xiǎn)新定義使重疾險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格更加科學(xué)合理。

中國(guó)精算師協(xié)會(huì)相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，下一步將在銀保監(jiān)會(huì)的指導(dǎo)下開(kāi)展三大方面工作：做好宣傳培訓(xùn)工作，利用多種方式展開(kāi)宣傳，將項(xiàng)目成果向行業(yè)內(nèi)外進(jìn)行宣講展示；利用重疾表動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，進(jìn)一步發(fā)揮專業(yè)平臺(tái)作用，探索建立重疾表動(dòng)態(tài)分析及調(diào)整工作機(jī)制，更好地服務(wù)于健康保險(xiǎn)的發(fā)展。

實(shí)行

重疾險(xiǎn)已提供超過(guò)3000款產(chǎn)品，將于明年1月底完成新舊替換

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，僅2007年至2018年這11年來(lái)，重大疾病保險(xiǎn)已經(jīng)為消費(fèi)者提供了超過(guò)3000款產(chǎn)品，累計(jì)承保近2億人次，累計(jì)賠付約180萬(wàn)人次，賠付金額超過(guò)1000億元。目前，重疾險(xiǎn)在健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)總保費(fèi)中占比近60%。

而重疾險(xiǎn)新定義實(shí)施后，監(jiān)管也對(duì)新舊產(chǎn)品的過(guò)渡設(shè)置了期限。重疾險(xiǎn)新定義的過(guò)渡期設(shè)置到2021年1月31日，也就意味著從發(fā)布之日起至2021年1月31日，保險(xiǎn)公司要做好產(chǎn)品銜接工作和客戶服務(wù)工作，過(guò)渡期結(jié)束后，保險(xiǎn)公司不得繼續(xù)銷售基于舊規(guī)范開(kāi)發(fā)的重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品。

本組文/本報(bào)記者 藺麗爽

解答

關(guān)于甲狀腺癌

此次修訂沒(méi)有剔除甲狀腺癌，而是將它根據(jù)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行了分級(jí)，并按照輕重程度進(jìn)行分級(jí)賠付。

根據(jù)最新醫(yī)學(xué)實(shí)踐，科學(xué)劃分疾病等級(jí)，合理區(qū)分重度疾病與輕度疾病，使賠付更加精準(zhǔn)合理，是本次修訂工作的一個(gè)重要突破。在舊規(guī)范中屬于除外責(zé)任不予賠付的部分早期惡性腫瘤，本次也是依據(jù)上述分級(jí)原則，納入了新規(guī)范“惡性腫瘤——輕度”，如包括黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的皮膚惡性腫瘤、TNM分期為T1N0M0的前列腺癌等疾病。從這一角度來(lái)說(shuō)，對(duì)消費(fèi)者的保障更加全面了。

關(guān)于輕癥賠付比例上限

新規(guī)范中對(duì)所含三種輕度疾病保險(xiǎn)金額比例所作的要求，是重大疾病分級(jí)體系的重要內(nèi)容，目的是根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度、診療費(fèi)用支出和預(yù)后的不同，科學(xué)合理地設(shè)置賠付標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)各界意見(jiàn)反饋及保險(xiǎn)行業(yè)承保理賠數(shù)據(jù)測(cè)算，該三種輕度疾病保險(xiǎn)金額比例上限確定為30%。保險(xiǎn)公司在其重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品中新增新規(guī)范外的輕度疾病，相應(yīng)的保險(xiǎn)金額由保險(xiǎn)公司自行合理設(shè)定。

關(guān)于原位癌

首先，在舊規(guī)范中，惡性腫瘤并不包含原位癌。本次修訂為進(jìn)一步規(guī)范惡性腫瘤的概念和范圍，在參考世界衛(wèi)生組織（WHO）《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD）的基礎(chǔ)上，引入了世界衛(wèi)生組織（WHO）《國(guó)際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，使定義更加準(zhǔn)確規(guī)范。而原位癌不屬于ICD-O-3腫瘤形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的惡性腫瘤，同時(shí)我們也深入研究并參考了英國(guó)、加拿大、新加坡等國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)（均對(duì)原位癌作了除外），因此本次修訂暫不納入原位癌。但是，各保險(xiǎn)公司可在新規(guī)范規(guī)定病種的基礎(chǔ)上，在重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品中增加原位癌保障責(zé)任，以滿足消費(fèi)者多元化的保險(xiǎn)保障需求。

相關(guān)

冠脈支架進(jìn)入“千元時(shí)代”

新華社電 曾經(jīng)高達(dá)萬(wàn)元的冠脈支架進(jìn)入“千元時(shí)代”。記者從國(guó)家組織高值醫(yī)用耗材聯(lián)合采購(gòu)辦公室獲悉，從冠脈支架入手的首批國(guó)家高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)，已于11月5日在天津產(chǎn)生擬中選結(jié)果。本次集采產(chǎn)生10個(gè)擬中選產(chǎn)品，冠脈支架價(jià)格從均價(jià)1.3萬(wàn)元左右下降至700元左右。

據(jù)悉，本次集中帶量采購(gòu)的冠脈支架材質(zhì)為鈷鉻合金或鉑鉻合金，載藥種類為雷帕霉素及其衍生物，采購(gòu)周期為兩年。醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床常用的主流產(chǎn)品基本中選，覆蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)意向采購(gòu)量的70％以上。與2019年相比，相同企業(yè)的相同產(chǎn)品平均降價(jià)93%，國(guó)內(nèi)產(chǎn)品平均降價(jià)92%，進(jìn)口產(chǎn)品平均降價(jià)95%。按意向采購(gòu)量計(jì)算，預(yù)計(jì)節(jié)約相關(guān)費(fèi)用109億元。

記者了解到，相關(guān)企業(yè)積極參與本次集采，共有11家企業(yè)參與投標(biāo)，涉及我國(guó)境內(nèi)注冊(cè)上市的26個(gè)冠脈支架產(chǎn)品。通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)，產(chǎn)生擬中選產(chǎn)品10個(gè)，分屬于8家中外企業(yè)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)也積極參與本次集采，共有2408家醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與，其中年采購(gòu)量大于500個(gè)的851家醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部參加。首年意向采購(gòu)量達(dá)到107萬(wàn)個(gè)，接近2019年載藥鉻合金支架采購(gòu)量（109萬(wàn)個(gè)），占2019年全部材質(zhì)采購(gòu)量（165萬(wàn)個(gè)）的65%。

對(duì)于此次冠脈支架的國(guó)家集采擬中選結(jié)果，國(guó)家醫(yī)療保障局醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購(gòu)司司長(zhǎng)鐘東波評(píng)價(jià)為：讓老百姓得實(shí)惠、讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)受鼓舞、促醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。