【關鍵詞】入院健康記錄、日常健康記錄、健康體檢記錄、健康評估記錄

住在養老機構的老年人，有基礎病的是否出現了新的癥狀？入院后醫生如何診斷，是否治愈或好轉？——這類老年群體將人人擁有一份“健康檔案”。不僅住院后的診斷過程記錄得清清楚楚，在養老機構的健康狀況、心理狀況、慢性病管理均將有跡可查，給老人多一份保障，給家人添一份放心。

由北京市民政局組織修訂的北京市地方標準《養老機構老年人健康檔案技術規范》征求意見稿，近日開始在北京市市場監管局網站上公開征求意見。

按照征求意見稿的要求，養老機構中老年人的建檔率應達100%，健康檔案合格率不小于95%。此次征求意見將持續到8月23日。

北京青年報記者了解到，健康檔案是醫務人員對入住養老機構的老年人在養老、護理、醫療、康復等活動過程中形成的文字、符號、圖表及影像等資料的總和，包括入院健康記錄、日常健康記錄、健康體檢記錄、健康評估記錄等。健康檔案可分為紙質健康檔案和電子健康檔案。

當老人因病入院時，醫務人員應于入院后24小時內完成“入院健康記錄”的填寫。疾病診斷記錄中，要對新發生的疾病及時補充填寫并書寫診斷日期。出院時也應由醫務人員填寫出院記錄，并需在24小時內完成。

在養老機構生活的過程中，則要有“日常健康記錄”。內容包括一般健康狀況、生活習慣、心理狀況、慢性病管理及向老年人、擔保人或指定代理人告知的重要事項等老年人的日常健康信息等。對于身心健康、病情平穩的老年人，醫務人員應每3個月至少書寫一次日常健康記錄，對于身心不適或出現病情變化的老年人，應及時書寫日常健康記錄。

當老年人健康狀況發生變化，醫務人員實施保護型醫療措施或者養老機構開展需取得書面同意的醫療保健活動時，應告知老年人、擔保人或指定代理人并簽署知情同意書。

入住養老機構，還要有“健康體檢記錄”。老年人入住養老機構時，應提供3個月內的健康體檢報告。對于新入住的老年人，醫務人員應在老年人入住當日完成健康體檢記錄，對已入住的老年人每年至少記錄一次健康體檢記錄。

此外，健康檔案不應涂改，出錯可以改，但必須能看得出“原樣”才行。按照規范征求意見稿的要求，書寫過程中出現錯字時，應用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

這份檔案會不會落到無關人員手里？征求意見稿對“隱私”保護提出了要求，養老機構工作人員應保護老年人隱私，不得向無關人員泄露健康檔案相關信息。檔案保存時間應自老年人最后一次出院之日起不少于30年。

文/本報記者 陳斯