按照2018年中國高血壓防治指南，血壓超過140/90毫米汞柱定義為高血壓，血壓在120毫米汞柱~139毫米汞柱/80毫米汞柱~89毫米汞柱之間則定義為正常高值血壓，正常血壓則應不超過120/80毫米汞柱。但是否每位高血壓患者都需要把血壓降到理想的正常血壓水平，取決于兩方面的因素，即臨床研究的證據和患者的可耐受性。

　　 證據的積累時間并不是很長，人類對于高血壓危害的認識是從20世紀40年代末開始的，針對血壓從什么水平開始降以及降到多少的探索是從1960年代末開始的，總體趨勢是降壓目標越來越低。近期美國的一項研究發現，將收縮壓控制到120毫米汞柱能最大限度降低心血管并發癥和死亡的風險，且不良反應可以耐受，但這項研究因為血壓的測量方法和通常的診室血壓測量不一樣，引起國內外的廣泛爭議。后續歐洲和國內學者更多的分析顯示，對于大部分的高血壓患者，收縮壓降至120毫米汞柱~130毫米汞柱最能夠獲益，但對于65歲以上的老年患者，則不適合降得過低，尤其是80歲以上的老年高血壓患者，建議降至150毫米汞柱以下。

　　 耐受性的問題顯得愈發重要，主要原因在于血壓目標越來越低所導致的不可耐受治療導致停藥事件的發生，這樣會造成患者長期暴露在不服藥狀態，從而增加因血壓不能有效控制所致的并發癥的增加，因此，如何拿捏血壓降低低限也成為高血壓精細化治療中需要權衡的另一面。總體上，虛弱的老年患者不適合過度降壓，這方面需要醫患密切溝通，確定一個平衡點。

　　 近期，歐洲心臟病雜志發表了一組西班牙學者做的研究，即發現臨睡前服用降壓藥物比白天服用降壓藥物更能改善長期預后，國內很多媒體有報道。長期以來，關于何時服用降壓藥物，即早晨還是晚上服用藥物，一直有很多討論，也有一些研究。筆者早年也曾注意到西班牙這組學者的一些文章，研究不同降壓藥物的服用時間，這些研究的結果都一致，即晚上服藥比白天服藥更能有效降低血壓，筆者曾與歐洲高血壓指南委員會的撰稿專家討論過這個問題，他們指出，西班牙的這組人的研究結果并未被其他研究所重復出來，包括近期在英國采用同樣設計的研究，因此指南委員會不采信他們的研究結果。

　　 在筆者看來，除非是一些非常特殊類型的高血壓，即由于神經系統病變導致的臥位高血壓，有必要晚上服藥，以及使用α受體阻滯劑治療高血壓以外，在廣泛使用每天一次的長效降壓藥物的幾天，并無必要晚上服用降壓藥物，如果有夜間血壓控制不良，主要應查找致病原因，并非簡單改變服用藥物時間。

　　 經常有患者提出，我有高血壓，但我不想用藥，因為一旦用藥就停不下來了，長期用藥的副作用很大。這種心情筆者非常理解，“是藥三分毒”，這是非常古老也很樸素的觀點。筆者也經常跟患者做這樣的溝通，即需要抓住主要問題，如果血壓很高，且不能有效控制的風險是巨大的，可能數年內就會出現嚴重的并發癥，這樣無論對個人、家庭還是社會，都會造成沉重的負擔，目前常用的降壓藥物較早期的降壓藥物副作用已經是天壤之別。打個簡單的比方，不用降壓藥物，心臟和大腦只能再用5年~10年，用上降壓藥，心臟和大腦可以用20年~30年甚至更長，但“傷肝傷腎”是50年~60年后的事，輕重緩急也很清晰了。當然對于輕癥低中危的一級高血壓患者，我們采用改善生活方式的治療通常也能使很多患者的血壓恢復正常，并不一定要馬上用藥。