按照2018年中國(guó)高血壓防治指南，血壓超過(guò)140/90毫米汞柱定義為高血壓，血壓在120毫米汞柱~139毫米汞柱/80毫米汞柱~89毫米汞柱之間則定義為正常高值血壓，正常血壓則應(yīng)不超過(guò)120/80毫米汞柱。但是否每位高血壓患者都需要把血壓降到理想的正常血壓水平，取決于兩方面的因素，即臨床研究的證據(jù)和患者的可耐受性。

　　 證據(jù)的積累時(shí)間并不是很長(zhǎng)，人類(lèi)對(duì)于高血壓危害的認(rèn)識(shí)是從20世紀(jì)40年代末開(kāi)始的，針對(duì)血壓從什么水平開(kāi)始降以及降到多少的探索是從1960年代末開(kāi)始的，總體趨勢(shì)是降壓目標(biāo)越來(lái)越低。近期美國(guó)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，將收縮壓控制到120毫米汞柱能最大限度降低心血管并發(fā)癥和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，且不良反應(yīng)可以耐受，但這項(xiàng)研究因?yàn)檠獕旱臏y(cè)量方法和通常的診室血壓測(cè)量不一樣，引起國(guó)內(nèi)外的廣泛爭(zhēng)議。后續(xù)歐洲和國(guó)內(nèi)學(xué)者更多的分析顯示，對(duì)于大部分的高血壓患者，收縮壓降至120毫米汞柱~130毫米汞柱最能夠獲益，但對(duì)于65歲以上的老年患者，則不適合降得過(guò)低，尤其是80歲以上的老年高血壓患者，建議降至150毫米汞柱以下。

　　 耐受性的問(wèn)題顯得愈發(fā)重要，主要原因在于血壓目標(biāo)越來(lái)越低所導(dǎo)致的不可耐受治療導(dǎo)致停藥事件的發(fā)生，這樣會(huì)造成患者長(zhǎng)期暴露在不服藥狀態(tài)，從而增加因血壓不能有效控制所致的并發(fā)癥的增加，因此，如何拿捏血壓降低低限也成為高血壓精細(xì)化治療中需要權(quán)衡的另一面。總體上，虛弱的老年患者不適合過(guò)度降壓，這方面需要醫(yī)患密切溝通，確定一個(gè)平衡點(diǎn)。

　　 近期，歐洲心臟病雜志發(fā)表了一組西班牙學(xué)者做的研究，即發(fā)現(xiàn)臨睡前服用降壓藥物比白天服用降壓藥物更能改善長(zhǎng)期預(yù)后，國(guó)內(nèi)很多媒體有報(bào)道。長(zhǎng)期以來(lái)，關(guān)于何時(shí)服用降壓藥物，即早晨還是晚上服用藥物，一直有很多討論，也有一些研究。筆者早年也曾注意到西班牙這組學(xué)者的一些文章，研究不同降壓藥物的服用時(shí)間，這些研究的結(jié)果都一致，即晚上服藥比白天服藥更能有效降低血壓，筆者曾與歐洲高血壓指南委員會(huì)的撰稿專(zhuān)家討論過(guò)這個(gè)問(wèn)題，他們指出，西班牙的這組人的研究結(jié)果并未被其他研究所重復(fù)出來(lái)，包括近期在英國(guó)采用同樣設(shè)計(jì)的研究，因此指南委員會(huì)不采信他們的研究結(jié)果。

　　 在筆者看來(lái)，除非是一些非常特殊類(lèi)型的高血壓，即由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致的臥位高血壓，有必要晚上服藥，以及使用α受體阻滯劑治療高血壓以外，在廣泛使用每天一次的長(zhǎng)效降壓藥物的幾天，并無(wú)必要晚上服用降壓藥物，如果有夜間血壓控制不良，主要應(yīng)查找致病原因，并非簡(jiǎn)單改變服用藥物時(shí)間。

　　 經(jīng)常有患者提出，我有高血壓，但我不想用藥，因?yàn)橐坏┯盟幘屯２幌聛?lái)了，長(zhǎng)期用藥的副作用很大。這種心情筆者非常理解，“是藥三分毒”，這是非常古老也很樸素的觀點(diǎn)。筆者也經(jīng)常跟患者做這樣的溝通，即需要抓住主要問(wèn)題，如果血壓很高，且不能有效控制的風(fēng)險(xiǎn)是巨大的，可能數(shù)年內(nèi)就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，這樣無(wú)論對(duì)個(gè)人、家庭還是社會(huì)，都會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)，目前常用的降壓藥物較早期的降壓藥物副作用已經(jīng)是天壤之別。打個(gè)簡(jiǎn)單的比方，不用降壓藥物，心臟和大腦只能再用5年~10年，用上降壓藥，心臟和大腦可以用20年~30年甚至更長(zhǎng)，但“傷肝傷腎”是50年~60年后的事，輕重緩急也很清晰了。當(dāng)然對(duì)于輕癥低中危的一級(jí)高血壓患者，我們采用改善生活方式的治療通常也能使很多患者的血壓恢復(fù)正常，并不一定要馬上用藥。