“病案管理”，一個一直處于幕后的名詞，正被政府官員、專家學者、醫院管理者，在業內各種會議、論壇上越來越多地提及和強調。在當前改革背景下，醫院管理者如何重新認識病案管理的定位，又該直面哪些問題？

逐漸成為院長重視的核心

“從新中國成立初期開始，我國的病案事業就伴隨著祖國的日益強盛逐漸成長。如今，病案事業迎來了大發展，被賦予更重大的社會責任。”在日前舉行的第28屆全國病案管理會議上，中國醫院協會病案管理專業委員會主委、《中國病案》雜志社社長胡燕生回顧了中國病案事業發展近70載風雨路程，正如他所說，病案管理正在以嶄新的角色登上歷史舞臺。

“簡單理解，開展病案質控，將通過影響DRGs入組率，直接關乎醫院的‘錢袋子’。” 胡燕生介紹，隨著我國大力推行疾病診斷相關分組（DRGs）醫保支付方式改革，其疾病分組和醫保支付的基礎數據均來源于病案首頁，也就是說，在推行DRGs評價時，住院病案首頁質量的好壞直接關系到能否成功入組、合理分組。

另一方面，今年初國務院辦公廳發布的《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》中，所涉及的26個國家監測指標里就有7個指標來源于病案首頁，病案首頁數據的重要作用愈加凸顯。

“醫院病案科室提供高質量的醫療數據服務是‘病案人’對全社會的責任。”胡燕生認為，病案管理能夠以其特有的專業和思維，幫助醫院實現精細化管理，適應醫保支付方式改革，協助政府多部門的深化改革和頂層設計。

對此，首都醫科大學附屬安貞醫院病案室主任馬云波認為，醫院的病案管理已經不再是邊緣工作，正在成為醫院院長愈加重視的核心工作。“相關規范也應該參照醫保改革和醫院績效考核指標進行更新，才能更科學、準確地為醫院管理提供決策參考。”馬云波說。

一項可追溯的系統工程

病案管理，質控是關鍵。馬云波說：“我們一直強調病案首頁的填寫質量，就是為了保證病案質量，整個過程都要追溯。”

實際上，病案管理是一項涉及人員眾多、非一日之功的系統工程，需要臨床醫生、質控人員、編碼員等多崗位人員參與。馬云波介紹，臨床醫生根據病歷來填寫病案首頁；質控醫生要嚴格審查，并及時將問題反饋給科室；編碼員準確編寫疾病分類與手術操作代碼；醫療機構做好住院病案首頁費用歸類，確保每筆費用類別清晰、準確；信息管理人員要按照數據傳輸接口標準及時上傳數據，確保住院病案首頁數據完整、準確。

胡燕生說，只有臨床“寫得準”、病案“編得對”、財務“費用準”、信息“傳得全”，病案才能真正成為醫保付費的憑證。

“根上錯了，病案首頁質量就會成為一個偽命題。”馬云波認為，病案首頁的來源是病歷，而臨床醫生是病歷書寫的第一責任人。如果醫生對病歷書寫認識不夠，很容易出現診斷或手術命名錯寫、漏寫，或人為主觀化表達等問題，從而導致編碼員不能充分理解和分析病案而造成編碼錯誤。

對此，胡燕生深表贊同。他強調，病案質控是追本溯源、環環相扣的結果。臨床醫生正確填寫是保證病案質量的前提，編碼員和質控人員則要保證病案數據能夠準確入組，每個環節都應該引起重視，建立多學科共同協作的質控團隊尤為重要。

人員素質面臨更高要求

病案質控涉及多學科、多部門，這無疑對人才培養提出了更高的要求。

馬云波介紹，一方面由于臨床醫生平時工作繁忙，未必有充足時間進行規范的病案書寫，或在主觀上不夠重視。另一方面，部分臨床醫生不了解病案首頁書寫疾病診斷的規則，僅僅根據他們的習慣書寫，容易導致主要診斷的書寫不規范。

對此，她認為，對臨床醫生的再教育要加強，“畢竟他們是病案質量的基礎”。應該定期組織醫務人員進行規范化的培訓和考試，不斷針對病案書寫存在的問題進行專題知識講座。同時，還可以通過完善獎懲機制，將病案書寫納入績效考核，對保質保量書寫病歷的醫生給予相應獎勵，對錯誤頻率較高的科室或個人提出批評建議及改正措施。

編碼和質控人才的缺乏也是亟須解決的問題。胡燕生說，疾病編碼需要具備解讀病歷資料的臨床知識積累，甚至還要熟悉醫保政策，才能準確地將臨床診斷轉換為ICD-10疾病代碼或中醫疾病代碼。因此，質控人員更需要醫學背景，才能承擔好監督與改進的角色。

“但目前來看，編碼人才底子較薄弱，有的甚至沒有臨床背景。”胡燕生說，應該考慮從病案專業的學歷教育、繼續教育方面入手，培養一支專業的編碼人才隊伍。對于“病案人”來說，經驗問題可以通過加強培訓來解決，而人才數量不足的問題則更為緊迫。

“百分百地精讀整本病案，才能準確判斷出首頁填寫和編碼的正確與否，這樣下來一本病案的質控需要1~2個小時。”馬云波說，如果嚴格按照標準，一名質控人員每天僅能檢查20份左右，但實際的工作量平均每天要超過100份。

AI質控未來可期

“缺人”的問題困擾著醫院的病案管理者，同時也激勵著從業者尋找解決問題的出口。

胡燕生介紹，目前，利用AI進行病案質控有望成為突破口，根據病案首頁書寫規范設定標準規則、進行質控，能夠檢測出漏填、錯填和邏輯錯誤等問題，相比人工質控，AI省時省力。

一家AI病案質控創業公司負責人解釋道，利用AI進行病案質控的前提是要理解病案，這是自然語言處理技術要去解決的問題。質控本質上是在“挑毛病”，臨床醫生對此可能有排斥心理，所以對語言理解的準確度就會提出更高的要求。

該負責人進一步解釋說，理解病案只是基礎，要再利用一系列具有決策能力的機器學習算法模型，輔以臨床知識圖譜，從術語的規范性、邏輯的一致性、臨床思維的全面性、診療依據的充分性等方面系統地進行分析判別，發現其中需要修正或補充的內容。“無論是病案首頁還是病程記錄，都可以實現從形式和內涵雙層面的質量核查。”

對此，胡燕生認為，隨著醫保支付方式改革和公立醫院績效考核工作的推進，醫院對病案質控的需求會越來越大。

“AI質控如果產生異常提示，就反饋給編碼員和質控醫生審核修正，這既能解決人才缺乏的問題，也更有效率。”馬云波說，這樣一來，編碼員和質控醫生都轉換成質控的角色，整個病案質控過程可以變成良性循環。（記者 于夢非）