“4＋7”聯(lián)合采購(gòu)，是首次在國(guó)家層面組織的藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)，是我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)模式的一次重要?jiǎng)?chuàng)新探索。12個(gè)月的試點(diǎn)期結(jié)束后，正在走來(lái)的“進(jìn)一步擴(kuò)面”可能會(huì)是怎樣的形式？如何摸索出一個(gè)合理的藥品價(jià)格形成機(jī)制？

積極的效果顯而易見

對(duì)于“4＋7”聯(lián)合采購(gòu)發(fā)揮的重要作用，記者接觸的大多數(shù)專家學(xué)者，都不吝給出積極的評(píng)價(jià)。

“從降低藥品價(jià)格的角度來(lái)講，‘4＋7’是一種成功的采購(gòu)模式探索。”北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系副教授江濱表示，盡管中選藥品價(jià)格均出現(xiàn)“跳水”，甚至部分品種的價(jià)格被業(yè)內(nèi)稱為地板價(jià)，但這樣的價(jià)格水平并不代表抹掉了企業(yè)的合理利潤(rùn)。“我們做過深入調(diào)研，在美國(guó)藥品市場(chǎng)，部分仿制藥的價(jià)格水平比我們的‘4＋7’水平還低，比如氨氯地平的價(jià)格不到7美分一片。”如果能夠建立良好的購(gòu)銷制度，醫(yī)藥行業(yè)的經(jīng)營(yíng)成本并沒有想象中那么大。

根據(jù)國(guó)際慣例，仿制藥上市后，過期專利藥的價(jià)格會(huì)快速出現(xiàn)大幅下跌，但這種“專利懸崖”在我國(guó)向來(lái)難得一見，仿制藥與原研藥在維持價(jià)格水平上很有默契。其中原因較為復(fù)雜，“帶金銷售”的灰色購(gòu)銷模式是一個(gè)重要因素。

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院藥品政策與管理研究中心陳昊表示，“4＋7”的價(jià)格水平，已經(jīng)擠掉了灰色營(yíng)銷的空間，甚至有企業(yè)已經(jīng)解散了中選品種的銷售隊(duì)伍。“這次國(guó)家探索，讓我們觸摸到了接近真實(shí)合理的價(jià)格水平，有些品種甚至已經(jīng)帶動(dòng)了一類疾病整體治療費(fèi)用的下降。”正如陳昊所言，恩替卡韋是治療慢性乙肝的一線藥物，如果從使用原研藥改為中選仿制藥，患者的年治療費(fèi)用可從此前的9000多元降到230元。

除了中選藥品價(jià)格大幅下降，“4＋7”還帶動(dòng)了相關(guān)原研藥價(jià)格的普遍下降。北京市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，“4＋7”采購(gòu)落地后，未中選的原研藥價(jià)格平均下降了23%，根據(jù)相關(guān)測(cè)算，開展“4＋7”采購(gòu)使用試點(diǎn)，一年可為北京市節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用支出超過15億元，這也為北京啟動(dòng)醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革贏得了寶貴的“騰挪”空間。

最低價(jià)中標(biāo)仍存爭(zhēng)議

5月底，業(yè)內(nèi)流傳出一份14省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)聯(lián)名向國(guó)家醫(yī)保局呈遞的一份“紅頭文件”，這份《關(guān)于審慎推進(jìn)新一輪藥品集采試點(diǎn)工作的建議報(bào)告》，直陳“4＋7”采購(gòu)的不利影響。

14省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)在《報(bào)告》中表示，“最低價(jià)中標(biāo)”“獨(dú)家中標(biāo)”，及名為“議價(jià)”實(shí)為“唯低價(jià)是取”的競(jìng)標(biāo)模式，引發(fā)了企業(yè)間的非理性甚至惡性競(jìng)爭(zhēng)，導(dǎo)致中標(biāo)藥品的價(jià)格出現(xiàn)超乎預(yù)期的不正常降幅，有的品種甚至價(jià)格背離價(jià)值，將對(duì)醫(yī)藥行業(yè)帶來(lái)不可低估的負(fù)面影響。

對(duì)此，一位醫(yī)藥政策專家表示，高度集中的藥品采購(gòu)模式是國(guó)際通行做法，確實(shí)會(huì)影響一部分企業(yè)的利益，但這部分企業(yè)并不見得是先進(jìn)企業(yè)。隨著藥品審評(píng)審批制度改革、仿制藥一致性評(píng)價(jià)等政策的持續(xù)推動(dòng)，我國(guó)藥品的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)有了大幅提高，“需要通過適當(dāng)?shù)牟少?gòu)模式完成優(yōu)勝劣汰，加速產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的優(yōu)化升級(jí)”。

“在藥品質(zhì)量參差不齊的前提下，唯低價(jià)是取的采購(gòu)模式確實(shí)問題多多，但‘4＋7’采購(gòu)有一個(gè)重要基礎(chǔ)不容忽視。”上述專家表示，這個(gè)基礎(chǔ)就是仿制藥一致性評(píng)價(jià)已取得重要進(jìn)展，參與競(jìng)爭(zhēng)的藥品在質(zhì)量和療效方面的差距大大縮小，甚至原則上可以忽略，“在這種情況下選擇價(jià)低者得并無(wú)不妥”。

但陳昊也坦言，獨(dú)家中標(biāo)的采購(gòu)結(jié)果，確實(shí)會(huì)在一定程度上挫傷企業(yè)投入仿制藥一致性評(píng)價(jià)的積極性，這也是未來(lái)擴(kuò)大國(guó)家集中采購(gòu)試點(diǎn)時(shí)，值得完善和修正的一點(diǎn)。

改革如何擴(kuò)面值得細(xì)思量

擴(kuò)大試點(diǎn)的“靴子”已經(jīng)落地。今年6月，國(guó)務(wù)院印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點(diǎn)工作任務(wù)》明確提出，要扎實(shí)推進(jìn)國(guó)家藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)，開展試點(diǎn)評(píng)估，認(rèn)真總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)全面推開。根據(jù)國(guó)家藥審中心的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至今年5月底，120多種藥品已有產(chǎn)品通過仿制藥一致性評(píng)價(jià)，這也為“4＋7”采購(gòu)模式擴(kuò)大試點(diǎn)提供了有利條件。

擴(kuò)大試點(diǎn)的具體路徑可以有很多種，是在現(xiàn)有25種藥品的基礎(chǔ)上擴(kuò)大試點(diǎn)地區(qū)，還是在現(xiàn)有試點(diǎn)地區(qū)的基礎(chǔ)上擴(kuò)大試點(diǎn)品種，又或者是試點(diǎn)品種、試點(diǎn)地區(qū)同時(shí)擴(kuò)大。整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)，都在靜待如何擴(kuò)面的另一只“靴子”落地。

今年3月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布配套文件，要求“4＋7”試點(diǎn)城市做好集中采購(gòu)藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與采購(gòu)價(jià)的協(xié)同，原則上以中選價(jià)格作為通用名藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)，患者使用價(jià)格高于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，超出部分由患者自付。對(duì)部分與中選藥品價(jià)格差異較大的藥品，漸進(jìn)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，在2年~3年內(nèi)調(diào)整到位。

“探尋合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)作為試點(diǎn)政策的真正用意。”陳昊表示，在這一思路下，針對(duì)首批25個(gè)試點(diǎn)藥物品種，不建議繼續(xù)通過集中采購(gòu)追求降價(jià)。而應(yīng)在已明確的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)原則下，讓各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸采購(gòu)主體，給予原研藥、參比制劑、過評(píng)仿制藥同時(shí)進(jìn)入市場(chǎng)的資格，以增加競(jìng)爭(zhēng)、保障供應(yīng)，消除獨(dú)家中標(biāo)可能帶來(lái)的一系列問題。

陳昊建議，“4＋7”擴(kuò)大試點(diǎn)的重心應(yīng)該放在新的、符合條件的集中采購(gòu)品種上。“按照首批試點(diǎn)的路徑，一批一批做，逐漸覆蓋主要的臨床用藥品種，就能逐步建立醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)主導(dǎo)下的藥品采購(gòu)模式。”陳昊說，在此基礎(chǔ)上，結(jié)合DRG付費(fèi)等醫(yī)保支付方式改革，將會(huì)進(jìn)一步抑制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。