日本、美國、歐洲各國都已認識到心臟康復對心血管病患者預后的重要價值，均將心臟康復納入醫(yī)療保險范疇，實現(xiàn)了三級醫(yī)院-社區(qū)-家庭的心臟康復體系。國內(nèi)心臟康復發(fā)展開始于上世紀80年代，但由于人們對心臟康復缺乏重視，而且心臟康復專業(yè)性強，流程相對復雜，存在一定操作風險，康復模式與肢體康復完全不同，經(jīng)過30年發(fā)展，心臟康復的發(fā)展明顯滯后于肢體康復，90％的醫(yī)院沒有開展心臟康復。為了促進我國心臟康復工作的開展，中國康復醫(yī)學會心臟康復委員會根據(jù)心臟康復的內(nèi)涵，提煉出5大康復處方概念，包括運動處方、營養(yǎng)處方、心理處方、戒煙處方和藥物處方，并分別就5大處方撰寫了具體操作專家共識，目的是讓我國臨床醫(yī)生利用這些指導性工具盡快開展心臟康復工作，使我國患者享受到心臟康復的益處。同時，心臟康復五大處方也是心血管疾病一級預防的重要內(nèi)容，充分體現(xiàn)了健康管理的內(nèi)涵。現(xiàn)將五大處方作一簡要介紹。

2.1 運動處方

運動康復是心臟康復的重要組成部分，安全有效的運動能更加顯著提高患者的運動能力、改善癥狀和心功能。目前我國心血管醫(yī)生缺乏運動指導經(jīng)驗，我國心臟病患者的運動常處于兩極分化狀態(tài)，大部分患者不敢運動，少部分患者又運動過量。如何為患者開具運動處方，臨床醫(yī)生值得學習。

根據(jù)患者的評估及危險分層，給予有指導的運動，運動處方制定是關(guān)鍵。每位冠心病患者的運動康復方案必須根據(jù)患者的實際情況量身定制，即個體化原則，不存在對所有人都適用的運動方案，但應遵循普遍性的指導原則。運動處方指根據(jù)患者的健康、體力和心血管功能狀態(tài)，結(jié)合學習、工作、生活環(huán)境和運動喜好等個體化特點，每一運動處方包括：運動形式、運動時間、運動強度、運動頻率及運動過程中的注意事項。

運動形式：主要包括有氧運動和無氧運動。有氧運動包括：行走、慢跑、游泳、騎自行車等。無氧運動包括：靜力訓練、負重等運動。心臟康復中的運動形式以有氧運動為主，無氧運動作為補充。

運動時間：心臟病患者的運動時間通常為10-60分鐘，最佳運動時間為30-60分鐘。對于剛發(fā)生心血管事件的患者，從10分鐘/日開始，逐漸增加運動時間，最終達到30-60分鐘/日的運動時間。

運動強度：運動強度的評估有兩種方法：最大氧耗量、最大心率以及癥狀分級法。建議患者開始運動從50％的最大氧耗量或最大心率運動強度開始，運動強度逐漸達到80％的最大攝氧量或最大心率。BORG勞累程度分級法達到10-14級。最大氧耗量通過心肺運動試驗測得，最大心率=220-年齡（次/分）。每3-6個月評價一次患者的運動強度是否需調(diào)整。

運動頻率：每周至少3天，最好每周7天。

運動過程中的注意事項：運動過程中，要對患者進行監(jiān)測，并給予必要的指導。運動時或運動后出現(xiàn)以下情況，暫時停止運動：1）運動時感覺胸痛、呼吸困難、頭暈；2）運動時心率波動范圍超過30次/分；3）運動時血壓升高>200/100mmHg，收縮壓升高>30mmHg或下降10mmHg以上；4）運動時心電圖監(jiān)測ST段下移>=0.1mv或上升>=0.2mv；5）運動時或運動后出現(xiàn)嚴重心律失常。

2.2 營養(yǎng)處方

膳食營養(yǎng)是影響心血管病的主要環(huán)境因素之一。總能量、飽和脂肪和膽固醇攝入過多、蔬菜水果攝入不足等不平衡膳食增加心血管病發(fā)生的風險，合理科學膳食可降低心血管疾病風險。醫(yī)學營養(yǎng)治療和/或治療性生活方式改變作為二級預防的措施之一，能降低冠心病發(fā)病率和死亡率，且經(jīng)濟、簡單、有效、無副作用。既往認為營養(yǎng)膳食指導是營養(yǎng)師的責任，心血管醫(yī)生對營養(yǎng)學知識了解較少，給予的健康膳食指導多較含糊，但心血管病患者最多接觸的醫(yī)生是心血管醫(yī)生，也更容易接受心血管醫(yī)生的建議，心血管醫(yī)生有必要了解一般的營養(yǎng)膳食原則，以給予患者初步指導。

膳食處方制定步驟如下:

1） 評估：包括營養(yǎng)問題和診斷，即通過膳食回顧法或食物頻率問卷，了解、評估每日攝入的總能量、膳食所含的脂肪、飽和脂肪、鈉鹽和其他營養(yǎng)素攝入水平；飲食習慣和行為方式；身體活動水平和運動功能狀態(tài)；以及體格測量和適當?shù)纳�化指標�?/p>

2） 制定個體化膳食營養(yǎng)處方：根據(jù)評估結(jié)果，針對膳食和行為習慣存在的問題，制定個體化膳食營養(yǎng)處方

3） 膳食指導：根據(jù)營養(yǎng)處方和個人飲食習慣，制定食譜；健康膳食選擇；指導行為改變，糾正不良飲食行為。

4） 營養(yǎng)教育：對患者及其家庭成員，使其關(guān)注自己的膳食目標，并知道如何完成它；了解常見食物中鹽、脂類和水分的含量，各類食物營養(yǎng)價值，《中國居民膳食指南》，食品營養(yǎng)標簽等。

5） 注意事項：將行為改變模式與貫徹既定膳食方案結(jié)合起來。膳食指導和生活方式調(diào)整應根據(jù)個體的實際情況考慮可行性，針對不同危險因素進行排序，循序漸進，逐步改善。

2.3 心理處方

心內(nèi)科就診的患者中大量存在有或同時有精神心理問題，由于傳統(tǒng)的單純醫(yī)學模式,常忽視精神心理因素，使患者的治療依從性、臨床預后和生活質(zhì)量明顯降低，成為目前心血管醫(yī)生在臨床工作中必須面對又迫切需解決的問題。我國臨床醫(yī)生對精神心理衛(wèi)生知識的了解遠不能滿足臨床需要，臨床中遇到的大量此類問題難以運用有效的手段進行干預。

心血管疾病多數(shù)是致命性疾病，而心臟科患者存在的精神心理問題通常是亞臨床或輕中度焦慮抑郁，沒有達到精神疾病的診斷標準，這部分患者由心臟科醫(yī)生處理更安全方便。

在面對患者時，建議采用以下流程：

（1）詳細詢問病史。常規(guī)詢問患者的現(xiàn)病史、既往病史及用藥情況，詢問一般生活中的普通癥狀，如食欲、進食、二便、睡眠問題等；適當問及情緒困擾（如最近情緒怎么樣，是否容易緊張或擔心、興趣活動縮窄等），幫助患者梳理各種癥狀與情緒波動有無相關(guān)性，對幫助患者認識某些軀體癥狀與情緒的關(guān)系有幫助。

（2）做必要的相關(guān)心血管病檢查，使對患者軀體疾病或生理功能紊亂的判斷更有依據(jù)，如：主訴中哪些可用心血管疾病解釋，哪些不能；針對心血管疾病的性質(zhì)和程度，應有什么處理等。向患者講清楚診斷的理由和依據(jù)，非常有助于患者接受醫(yī)生的診斷和建議。

（3）如果患者存在睡眠障礙和情緒低落或容易擔心，或發(fā)現(xiàn)其他心理問題線索，可有針對性進行《軀體癥狀自評量表》、或PHQ9/GAD7或HAD量表評估。

（4）如果精神癥狀存在已較長時間（1個月以上）或癥狀明顯造成生活紊亂，在認知行為治療和征得患者認同情況下，及時給予抗抑郁焦慮藥物治療。

患者在獲得診斷和治療決策階段，以及后續(xù)治療和康復階段，可能經(jīng)歷多種心理變化，作為心臟科醫(yī)生主要的幫助手段是認知行為治療和運動指導。

有安全性證據(jù)用于心血管病患者的抗抑郁焦慮藥物包括以下3種：選擇性5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑、氟哌噻噸美利曲辛、苯二氮卓類藥物。其他抗焦慮抑郁藥物在心血管病患者中應用的安全性有待進一步研究證實。

（5）治療過程中可以量表評分，根據(jù)量表分值變化觀察藥物治療是否有效、是否需加藥或換藥。

對于心血管醫(yī)生來講，并不要求每一個心血管醫(yī)生都成為心理醫(yī)生或精神科醫(yī)生，也不要求所有心血管醫(yī)生都成為全能型專家，治療心血管疾病仍然是我們的專長和重點。但鑒于精神心理因素可以誘發(fā)和加重心血管疾病，導致患者的預后不良和生活質(zhì)量下降，作為心血管醫(yī)生有責任關(guān)注患者的精神心理狀態(tài)。否則，會出現(xiàn)這樣一個局面，患者的心臟病治好了，但患者活得非常痛苦，生不如死。所以需要我們心血管醫(yī)生至少能夠識別出患者的精神心理問題，處理輕度精神心理問題。

2.4 戒煙處方

戒煙可降低心血管疾病發(fā)病和死亡風險。戒煙的長期獲益至少等同于目前常用的冠心病二級預防藥物如阿司匹林和他汀類藥物, 戒煙也是挽救生命最經(jīng)濟有效的干預手段。作為冠心病一級預防和二級預防的最重要措施之一，戒煙具有優(yōu)良的成本-效益比。為提供臨床醫(yī)生具體的戒煙方法和技巧，提高我國心血管醫(yī)生戒煙干預能力，推薦戒煙處方如下 ：

第一步（詢問）：每次就診詢問患者煙草使用情況及被動吸煙情況；對吸煙患者，應詢問吸煙年限、吸煙量和戒煙的意愿，評估煙草依賴程度，記錄在病歷上或者錄入信息系統(tǒng)。在病歷中標明吸煙者戒煙思考所處的階段，符合診斷者明確診斷“煙草依賴綜合征”。提供戒煙咨詢和戒煙計劃。

第二步（建議）：使用清晰強烈的個性化語言，積極勸說每一位吸煙患者戒煙，如：戒煙是保護身體健康最重要的事情；

第三步（評估）：評估嘗試戒煙的意愿，評估煙草依賴程度。戒煙動機和決心大小對戒煙成敗至關(guān)重要，只有在吸煙者確實想戒煙的前提下才能夠成功戒煙。對于那些還沒有決定戒煙的吸煙者，不能強迫他們戒煙，而是提供動機干預。

第四步 對于有戒煙意愿的患者：

重點放在幫助制定戒煙計劃，處理出現(xiàn)的戒斷癥狀，指導使用戒煙藥物，監(jiān)測戒煙藥物治療效果和不良反應，提供給患者戒煙藥物資料和戒煙自助資料等，并安排隨訪。

在戒煙的健康獲益方面，戒煙藥物是能夠挽救生命的有效治療手段，結(jié)合行為干預療法會提高戒煙成功率。基于戒斷癥狀對心血管系統(tǒng)的影響，首先建議接受冠狀動脈介入治療、冠狀動脈旁路移植術(shù)以及心肌梗死的吸煙患者使用戒煙藥物戒煙，以減弱神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂對心血管系統(tǒng)的損害。

第五步 對于沒有戒煙意愿的患者 ：采用“5R”法進行干預：包括強調(diào)健康相關(guān)性（relevance）、危害（risk）、益處（rewards）、障礙（roadblocks）和重復（repetition）。

前三步與5A法相似，關(guān)鍵是掌握下面2個步驟：第四步（障礙）：引導吸煙者了解戒煙過程中可能遇到的各種障礙，并教授處理技巧。例如：信心不足、缺乏支持、體重增加、出現(xiàn)戒斷癥狀等；第五步（重復）：在每次接觸中反復重申建議，不斷鼓勵吸煙者積極嘗試戒煙。促使患者進入戒煙思考期和準備期，開始給予患者戒煙行為指導。

2.5 藥物處方

國內(nèi)外冠心病指南一致強調(diào)，改善冠心病患者預后的重要措施是充分使用有循證證據(jù)的二級預防藥物。我國目前冠心病患者二級預防用藥狀況非常不理想，PURE研究給我們敲響了警鐘。堅持使用有循證證據(jù)的二級預防用藥，有醫(yī)生的責任，也有患者的責任。醫(yī)生不僅需要為患者處方藥物，同時需要個體化調(diào)整藥物劑量，注意藥物不良反應，并教育、監(jiān)督、鼓勵患者堅持用藥，及時發(fā)現(xiàn)患者的心理、生理和經(jīng)濟問題，適當調(diào)整方案，提高用藥的依從性。患者方面藥物治療依從性差的原因，包括：主觀上不重視服藥，擔心藥物的副作用或出現(xiàn)藥物的副作用，經(jīng)濟上無法承受，存在焦慮或抑郁，不了解服藥方法，缺乏對疾病知識的了解以及治療有效自行停用等。建議對患者的藥物處方如下：

i. 處方：患者出院前應開始服用如下藥物：阿司匹林、氯吡格雷、他汀、ACEI、β受體阻滯劑，叮囑患者出院后長期堅持使用。

ii. 教育：向患者介紹他汀的副作用，如他汀對肝功能的影響很小，讓患者不要過于擔心，囑患者服用他汀類藥物1-2月間復查肝功、肌酶和血脂，如正常，以后可半年復查一次，并向患者介紹心肌梗死患者LDL-C應達到的目標值，強調(diào)長期堅持服用他汀類藥物在二級預防中的重要性；強調(diào)雙聯(lián)抗血小板藥物聯(lián)合應用1年對避免支架內(nèi)血栓發(fā)生的重要性，1年后仍應終身堅持服用一種抗血小板藥物，以避免再發(fā)心血管事件，并觀察胃腸道副作用；ACEI是心肌梗死后二級預防的重要藥物，考慮到ACEI可能出現(xiàn)咳嗽，告知患者這種不良反應，并隨訪監(jiān)測；告知患者晨起后自測脈搏，如靜息時脈搏在55-60次/分，提示服用β阻滯劑的劑量達到了治療效果，不要減量，應堅持服用。

iii. 隨訪：囑患者出院后1、3、6、9、12個月進行門診隨診，以了解患者是否堅持用藥，治療后血脂、血壓、血糖是否達標。如沒有堅持服藥，了解原因是什么：出現(xiàn)藥物副作用？或擔心藥物副作用，或藥物價格高無法承受，或治療后血壓、心率、血脂降低自行停用。指導并教育患者恢復用藥，如果因藥物價格無法承受，為患者選擇國產(chǎn)價格低廉的藥物替代。