臨床路徑管理制度：膿毒性休克的集束化治療：

膿毒性休克是以全身性感染導致器官功能損害為特征的復雜臨床綜合征,病死率高達30%-70%，是危重癥患者死亡的主要原因之一。膿毒癥的治療指南中提煉出明確降低病死率的幾項核心內容,形成一個聯合治療的套餐,稱之為“膿毒性休克的集束化治療” (sepsis bundle)。通過集束化治療對膿毒癥進行早期干預顯著增加患者的救治成功率。然而多個研究表明6小時集束化治療的依從性僅為50%左右。臨床醫生對指南的認知性不夠, 而且認知性與依從性之間存在很大的差異。這強烈提示急需提高臨床醫生對指南的認知性和依從性,才有可能最終改善膿毒性休克患者的預后。基于以上情況，結合我院綜合ICU的現狀，我們提出改善膿毒性休克6小時集束化治療達標率項目。治療改進小組根據“利益、成本、可行性”指標進行對策選定，共圈選出7個對策：1.加強醫護人員對集束化治療的學習和培訓，提高對指南的認識；成立膿毒癥快速反應小組；2.加強人員培訓，在困難靜脈尋求上級醫師幫助，一線醫生及二線醫生互相監督；3.聯合床邊B超,直腿抬高試驗，快速補液試驗等輔助評估患者容量反應性；4.加強醫護人員對集束化治療的學習和培訓，提高對指南認識，及時開具并使用抗生素；5.通知轉出科室盡早將電子病歷系統轉至監護室；6.督促護士盡早完成抗生素使用前標本采集；7.同藥劑科溝通，膿毒癥休克患者的抗生素醫囑以ST開具，藥劑科或者ST醫囑報警，及時審核醫囑并發藥。

通過現場調研、培訓學習、協調會議、新流程實施以及后期對數據的收集整理和標準化流程的發布，正式確立了膿毒癥6小時集束化治療的診療流程：1. 成立膿毒癥RRT團隊；2.創新的概念強化訓練，通過各種講課加強對指南學習，加強首診醫師理論培訓，醫生、護士、檢驗科及藥劑師達成共識，建立微信平臺，促進科室間相互溝通。3. 膿毒性休克6小時集束化治療的清單革命：為了更進一步推進SSC集束化治療策略的實施，制定了膿毒性休克的清單，規范集束化治療。

遠程醫療制度：

遠程醫療旨在通過使用現代信息通信技術來傳遞醫療服務，構建網絡化信息平臺，聯通不同地區的醫療機構與患者，進行跨機構、跨地域醫療診治與醫學專業交流等的醫療活動。遠程醫療能夠克服時間和空間給求醫問診造成的障礙，是整合利用醫療衛生資源、提升基層醫療衛生服務能力、推進城鄉醫療衛生服務均等化、緩解群眾醫療問題的有效途徑，也是深化醫改對人口健康信息化建設提出的重要任務。2012年，國務院發布《衛生事業發展“十二五”規劃》，將遠程醫療系統作為醫藥衛生信息化建設重點工程，要求“發展面向農村及邊遠地區的遠程診療系統，提高基層尤其是邊遠地區的醫療衛生服務水平和公平性”。2014年3月，貫徹落實中共中央第十八屆三中全會關于“充分利用信息化手段，促進優質醫療資源縱向流動”的精神，國家發改委、衛計委聯合發文，組織開展省院合作遠程醫療試點工作。我科相應黨中央國務院的號召、貫徹落實醫藥衛生體制改革、促進醫療服務均衡化、優化醫療資源，依托浙江大學醫學院附屬第二醫院健全的醫療體制和強大的臨床醫療能力，在院領導的支持下，積極同新疆克拉瑪依市中心醫院開展建設遠程醫療，建立國內首家eICU，引領全國遠程醫療在重癥領域的發展進程和規范化，實現降低醫療成本、提供同質化的醫療服務質量、擴大了醫療資源下沉的深度和廣大及其所帶來的社會價值。

以病人為中心，推廣多科學診療模式：

入住重癥監護室患者常常有多系統多器官的病變，病情危重且錯綜復雜，需要多科室通力合作。為了實現以病人為中心、針對患者疾病和身體狀況制定最合理的診療方案、最優化的治療流程，以解決臨床疑難病例的診斷和診療問題，制定多學科協作和支持流程，建立實行ICU醫師與疾病相關醫師聯合查房并進行疑難病例討論，聯合多學科團隊診療模式。

以醫聯體為載體，提供連續醫療服務：

通過建設發展醫聯體，著力提升基層醫療機構的診療水平、運行效率，合理分流患者，逐步建立分級診療模式。聯合濱江區基層醫療單位，下派科室醫務人員，定點定期坐診全科診室，負責制定符合基層醫療機構實際的個性化指導方案、培訓課程及人員配套方案。實現上轉患者在院內的接診、分診工作及下轉患者的康復指導工作，促進優勢醫療資源下沉。（浙江大學醫學院附屬第二醫院供稿）