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江西省九江市第一人民醫(yī)院熊功友:推行MDT模式,提高醫(yī)院整體診療規(guī)范性

2018年10月12日15:21 來源:人民網(wǎng)-人民健康網(wǎng)

九江市第一人民醫(yī)院是擁有125年歷史的公立三級甲等綜合性醫(yī)院,正面臨雙重分流:一方面,武漢、南昌等大城市虹吸了三甲醫(yī)院最需要的疑難癥、急重癥患者資源;另一方面,按照分級診療的國家政策,一般疾病的患者資源又被要求下沉到基層的一、二級醫(yī)院。

三年前,處于夾心層的市級三甲醫(yī)院,拿什么留住患者?九江市第一人民醫(yī)院院長熊功友想到了MDT。MDT模式強(qiáng)調(diào)多學(xué)科融合,可以提高三四線城市的青年醫(yī)生的成長速度,讓更多優(yōu)秀的醫(yī)療人才留在當(dāng)?shù)兀籑DT模式還鼓勵(lì)多個(gè)科室之間相互切磋、達(dá)成共識,可以提高醫(yī)院整體診療的規(guī)范性,讓患者留在當(dāng)?shù)亍残目床 1热纾涸杭塎DT經(jīng)科教處審核給予院內(nèi)繼續(xù)教育學(xué)分,并要求全院每個(gè)年輕醫(yī)師至少參與年內(nèi)院級MDT的比例達(dá)到20%以上。

2016年9月3日,中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科分會(huì)MDT專委會(huì)“百城行”活動(dòng)的首站,選擇在九江市第一人民醫(yī)院舉行。在短短一年時(shí)間里,以江西九江為戰(zhàn)略節(jié)點(diǎn),在九江市第一人民醫(yī)院的積極推動(dòng)下,輻射到德安、湖口、廬山、武寧,“百城行”以點(diǎn)帶面,在我國中部地區(qū)扎下了根。

數(shù)據(jù)顯示,截至2018年7月31日,九江市第一人民醫(yī)院共為3138位患者執(zhí)行了3342場MDT,涵蓋全院31個(gè)臨床科室,排名前十的病種中有六個(gè)是惡性腫瘤。實(shí)施MDT患者的平均住院日短于其他患者、平均住院費(fèi)用低于其他患者,而且全院的醫(yī)療費(fèi)投訴例數(shù)、賠付金額均直線下降。

剛從北京專家手里拿到《MDT的組織和實(shí)施規(guī)范》,九江市第一人民醫(yī)院院長熊功友發(fā)現(xiàn),北京經(jīng)驗(yàn)沒法直接套用在三、四線城市的市級醫(yī)院上。結(jié)合本院實(shí)際啟動(dòng)了覆蓋范圍廣、討論質(zhì)量高、有生命活水特色的MDT模式。醫(yī)院對三類患者進(jìn)行了MDT要求:①首次診斷為惡性腫瘤的患者;②轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療的患者轉(zhuǎn)院前需經(jīng)MDT專家團(tuán)隊(duì)討論;③其他治療涉及多個(gè)臨床科室,診斷涉及多個(gè)醫(yī)技科室的患者。科室如有符合MDT的患者,主診醫(yī)師經(jīng)科主任審核向醫(yī)務(wù)處提交申請(至少提前一日,在每日12時(shí)前提交次日的申請,緊急情況除外),醫(yī)務(wù)處根據(jù)需要安排時(shí)間、地點(diǎn)并組織實(shí)施MDT。討論中管床醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄,討論最終治療方案由MDT主持人(院級層面由院領(lǐng)導(dǎo),科室層面由所在科室科主任或科主任指定的召集人)決定,并將討論后的診療方案向患者及其家屬做充分告知,在征詢同意后按照專家組制訂的方案和患者的選擇實(shí)施診療,必要時(shí)開展多輪MDT。

確定了范圍和流程,如何保證每一場MDT都有的放矢,都有高質(zhì)量,熊功友院長參與了每一個(gè)科室的MDT, 50多場MDT參加下來,熊功友院長根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況為MDT的開展量身定做了五大內(nèi)涵:①從循證醫(yī)學(xué)角度,闡明患者目前的診斷、鑒別診斷及診斷依據(jù),一般由住院醫(yī)師負(fù)責(zé),培養(yǎng)年輕醫(yī)師思考問題能力;②根據(jù)各學(xué)科的最新指南,提出患者的診療方案(詳細(xì)的手術(shù)方案、用藥方案),更加規(guī)范診療;③引用最新的文獻(xiàn)報(bào)道、專家共識提出診療意見,沒有相關(guān)資料索引的,可引用上級醫(yī)院專家意見及救治經(jīng)驗(yàn),緊跟醫(yī)學(xué)前沿;④參與討論的專家要對疾病診治過程中可能發(fā)生的并發(fā)癥及其預(yù)防措施、處理情況做詳細(xì)闡述;⑤要從病理生理層面對治療方案實(shí)施后疾病的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸做預(yù)判。討論結(jié)束后,經(jīng)治醫(yī)師還需將患者的診療過程及時(shí)反饋給參與MDT的人員,以便后期對患者隨訪。

在推行MDT模式的過程中,熊功友運(yùn)用了分管醫(yī)務(wù)副院長的職權(quán),向這些“小城醫(yī)生”發(fā)起挑戰(zhàn)。為把控MDT質(zhì)量,在落地頭一年,熊功友親自擔(dān)任每一場MDT討論會(huì)的主席。每次聽到科室主任、主任醫(yī)師一開頭說“我認(rèn)為……”,他就不客氣地打斷對方:“我不想聽你的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。”隨后,他會(huì)當(dāng)著全體參會(huì)者的面,要求發(fā)言者掏出手機(jī),查找一份中國或美國的醫(yī)學(xué)指南,逐字逐句念出指南里推薦的治療方案。熊功友認(rèn)為,只有醫(yī)技水平上乘的“一級演員”才能在醫(yī)療大舞臺上“追求華麗的表演”;而來自小城市的“二級演員”要明確自身定位:自己是醫(yī)學(xué)指南的執(zhí)行者而非創(chuàng)造者。

為了打破“公說公有理,婆說婆有理”的困境,九江市人民醫(yī)院決心把醫(yī)學(xué)指南、文獻(xiàn)作為定紛止?fàn)幍慕K極裁決者。即便沒有相關(guān)研究,也要引用上級醫(yī)院專家意見及救治經(jīng)驗(yàn)。確保每一個(gè)治療方案的推出有規(guī)可循,最大程度上防止誰級別高、工齡長、誰說了算的情況。

中國腫瘤診療的規(guī)范性有較大的改進(jìn)空間,這直接導(dǎo)致中美兩國癌癥患者生存率出現(xiàn)差距。原國家衛(wèi)生計(jì)生委數(shù)據(jù)顯示,對比癌癥的5年相對生存率,美國的癌癥平均生存率為68.0%,而中國的癌癥平均生存率僅為30.9%。

腫瘤診療規(guī)范性有限,還導(dǎo)致患者不得不在敲定治療方案時(shí)“貨比三家”。中國抗癌協(xié)會(huì)康復(fù)會(huì)、財(cái)新健康點(diǎn)聯(lián)合發(fā)布的《中國腫瘤患者服務(wù)升級研究報(bào)告》顯示,受訪者平均去過1.2家醫(yī)院后確診,其中,60-80歲患者去過平均去過多達(dá)3家醫(yī)院。

在全院推行MDT模式的基礎(chǔ)上,九江市第一人民醫(yī)院發(fā)起“市縣直通車”行動(dòng),與九江市下轄縣、市的多家二級醫(yī)院結(jié)成MDT協(xié)作組成員單位,通過開設(shè)MDT課程、遠(yuǎn)程會(huì)診等方式,幫助大部分患者在當(dāng)?shù)囟夅t(yī)院完成治療,而上轉(zhuǎn)至市級三甲醫(yī)院的患者,則是市級三甲醫(yī)院更看重的疑難癥、急重癥患者。

由于多學(xué)科會(huì)診加大了醫(yī)生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)指南、文獻(xiàn)的工作量,如何避免醫(yī)生消極應(yīng)付,導(dǎo)致MDT淪為形式,成為下一個(gè)擺在醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)面前的難題。

九江市第一人民醫(yī)院采取“一把手牽頭,全體中層干部參與”的模式,所有的臨床科室科主任、護(hù)士長、主診醫(yī)師,醫(yī)技科室科主任、業(yè)務(wù)骨干,乃至輔助科室科主任,都自動(dòng)成為MDT討論會(huì)成員。“不參加MDT,既失去了為患者服務(wù)的機(jī)會(huì),也失去了自己業(yè)務(wù)提升的機(jī)會(huì)。”既需要行政指令,也需要物質(zhì)激勵(lì)。九江市第一人民醫(yī)院給全體參與MDT討論人員,每次發(fā)放200元補(bǔ)助。反之,也有處罰規(guī)定,如果符合條件而沒有對腫瘤患者進(jìn)行MDT的,醫(yī)院對患者所屬的主診組扣除200元績效,經(jīng)過醫(yī)院績效辦核定之后,再分?jǐn)偟街髟\組的醫(yī)生個(gè)人頭上。

另外,由于一些地區(qū)的公立醫(yī)院仍然對科室進(jìn)行隱性的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)考核,科室擔(dān)心進(jìn)行MDT之后,導(dǎo)致本科室接收的患者出現(xiàn)流失。因此,一些科室仍然堅(jiān)持“首診負(fù)責(zé)制”,拒絕將患者與其他科室、其他醫(yī)院共享。比如:本應(yīng)采取MDT模式的中晚期腫瘤患者被單一治療手段所取代。為此,九江市第一人民醫(yī)院的應(yīng)對之策是,對適用于MDT模式的科室間轉(zhuǎn)診,兩個(gè)科室的主診組重復(fù)計(jì)算績效。

經(jīng)過三年多的推進(jìn),九江市第一人民醫(yī)院的MDT執(zhí)行率高達(dá)87.3%,除少部分患者轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院,或因個(gè)人原因放棄進(jìn)一步治療外,余下患者均按照MDT討論會(huì)定下的意見進(jìn)行治療。(江西省九江市第一人民醫(yī)院供稿)

(責(zé)編:許曉華、權(quán)娟)


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