浙江省臺州醫(yī)院糖尿病年門診量達5萬余人次，新報卡糖尿病患者達6000余人次/年。然而，通過對患者需求及管理現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，糖尿病管理存在：健康知識知曉率低、缺乏個性化管理計劃、缺乏延伸護理、管理未形成閉環(huán)等一系列問題。針對糖尿病患者的需求及管理中存在的問題，本項目借助信息化、互聯(lián)網(wǎng)+，以電子病歷為中心，通過構(gòu)建醫(yī)護患一體化糖尿病管理模式、建立互聯(lián)網(wǎng)+隨訪系統(tǒng)、多形式個性化糖尿病健康教育、線上、線下聯(lián)動管理、社區(qū)聯(lián)動式延續(xù)照護等措施，構(gòu)建糖尿病患者一體化全程管理體系，延伸優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，降低并發(fā)癥，提高糖尿病患者生存質(zhì)量。

構(gòu)建醫(yī)護患一體化糖尿病管理模式

醫(yī)生、護士、患者三方共同管理糖尿病。病人在確診糖尿病后，醫(yī)生制定糖尿病控制目標及隨訪計劃，糖尿病專科護士對病人進行全面評估，篩查并發(fā)癥，制定個性化飲食、運動方案，聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心動態(tài)監(jiān)測血糖、實施隨訪，并通過鼓勵患者參與，強化自我管理，建立起醫(yī)護患一體化的糖尿病管理模式。

建立互聯(lián)網(wǎng)+糖尿病隨訪系統(tǒng)

借助信息化、互聯(lián)網(wǎng)+，以電子病歷為中心，構(gòu)建糖尿病信息化隨訪系統(tǒng)。系統(tǒng)通過識別“糖尿病”診斷或高血糖值，自動將患者在院信息導入隨訪系統(tǒng)，同時居家患者自測的血糖通過健康恩澤APP錄入后也歸入檔案。系統(tǒng)根據(jù)患者病情自動分為初診糖尿病、妊娠糖尿病、首次注射胰島素及嚴重并發(fā)癥等隨訪組別，根據(jù)不同情況匹配相應(yīng)隨訪計劃和內(nèi)容，自動推送健康貼士至患者手機短信/微信。護士隨訪后，隨訪小結(jié)自動傳輸?shù)交颊唠娮硬�歷中供醫(yī)生查閱，病人的異常情況直接發(fā)送短信到主管醫(yī)生手機，形成閉環(huán)管理。運用色卡規(guī)則，根據(jù)血糖值高低分層管理血糖，系統(tǒng)根據(jù)血糖值自動觸發(fā)任務(wù)。當患者低血糖時，觸發(fā)紅卡任務(wù)：立即推送低血糖處理方法及相關(guān)知識至患者手機，同時預(yù)警信息傳輸至糖尿病管理小組成員，工作人員及時介入處理，保障病人安全。

多形式、個性化糖尿病健康教育

糖尿病教育實現(xiàn)信息化管理，在信息系統(tǒng)輔助下開展個性化教育。針對不同類型的糖尿病患者，信息系統(tǒng)根據(jù)身高、體重、BMI、活動量自動計算熱卡，將熱卡要求分解到每一餐，進行個性化的飲食指導，并根據(jù)患者生活方式、習慣，制定運動計劃。同時，與社區(qū)合作舉辦糖尿病健康講壇、營養(yǎng)早餐、藍環(huán)萬步行等主題活動，通過“看圖對話”、“胰島素注射比賽”、“手套絲襪剝花生比賽”等多形式的健康教育，鼓勵患者參與糖尿病管理，提高健康知識知曉率和依從性，年服務(wù)1000余人次。

實現(xiàn)線上、線下聯(lián)動管理

糖尿病管理線上、線下聯(lián)動開展。線上隨訪系統(tǒng)可直接進行線下門診就診預(yù)約，同時與互聯(lián)網(wǎng)就診相結(jié)合開展：來自海島、偏遠山村等來院不便患者，借助互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學中心，與專科醫(yī)護人員一對一視頻問診；線上隨訪篩查出需要接受專項護理而來院不便等患者，居家護理小組上門實施糖尿病足護理、營養(yǎng)評估管理等居家護理服務(wù)。

開展社區(qū)聯(lián)動式延續(xù)照護

開展社區(qū)聯(lián)動式延續(xù)照護，實現(xiàn)社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診。經(jīng)系統(tǒng)化管理后病情穩(wěn)定的糖尿病患者，由專科醫(yī)生發(fā)起申請，將病人轉(zhuǎn)診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心系統(tǒng)進行延續(xù)管理；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理的糖尿病患者，如出現(xiàn)病情變化、血糖波動、并發(fā)癥加重等異常情況時，亦可由社區(qū)醫(yī)生轉(zhuǎn)診回醫(yī)院管理系統(tǒng)。同時，為了提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護人員服務(wù)能力，更好管理糖尿病患者，管理小組定期對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護人員進行培訓，幫扶指導，年培訓人員達300余人次。

通過改善，糖尿病患者健康知識知曉率從56.5%提高到80.32%，胰島素使用依從性從86.46%提高到93.98%，口服藥規(guī)范服用依從性從95.69%提高到98.67%，糖化血紅蛋白值從8.78%降低到7.21%，谷薯類控制達標率從75.79%提高到86.22%，油脂控制達標率從78.07%提高到87.81%，運動時間達標率從76.7%提高到83.2%，運動頻率達標率從75.76提高到83.88%，低血糖等并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，患者滿意度從2016年91.31%提高到2018年93.23%。同時，獲得省廳級課題立項4項，臺州市市級課題2項，發(fā)表二級以上論文50余篇，榮獲國家實用新型專利授權(quán)3項：《腹部胰島素注射導引卡》、 《儲存胰島素筆芯容器改進》、 《胰島素泵包改進》；醫(yī)院通過門診、住院HIMMS六級評審。

本項目改善過程中體會到：1.改進需要傾聽患者聲音，基于患者需求，切實提高醫(yī)療質(zhì)量及效率，滿足人民群眾健康需求；2.延伸護理要關(guān)注全人、全程，聚焦問題，多部門合作改善；3.借助信息化、互聯(lián)網(wǎng)+，以電子病歷為中心，實現(xiàn)智能化醫(yī)療，能更有效推進延伸優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。  （浙江省臺州醫(yī)院供稿）