無論是優(yōu)化醫(yī)療服務流程,還是主導構(gòu)建科學的慢病診療網(wǎng)絡，天津市第四中心醫(yī)院一直在精細化管理上尋求突破，努力將醫(yī)學的崇高理想落地患者的實際感受，全方位守護津北區(qū)域百姓的健康。

李大爺60多歲，體重100多公斤，三年前得過腦梗塞，治療后沒留什么后遺癥，近兩年也沒再治療。可最近社區(qū)醫(yī)院檢查身體，發(fā)現(xiàn)血壓和血脂都高出正常范圍不少。他打算趕緊去醫(yī)院看看，來到了天津市第四中心醫(yī)院，拿著病歷本，犯了難,到底該看哪個科呢？正琢磨著，身邊導診的護士了解情況后,建議他去CCMC診區(qū)就診。CCMC？李大爺心想，內(nèi)科、外科，這CCMC是哪個科？

護士向李大爺介紹，CCMC是心腦血管疾病管理中心，除設有心臟科、心律失常、高血壓、房顫等心血管門診外,還設有腦梗塞、腦萎縮等腦血管門診，能夠滿足不同患者的需求。在這個診區(qū)里，心血管病和腦血管病不再作為一個獨立的疾病，醫(yī)生會對患者的血壓、血脂、并發(fā)癥的情況一同進行管控，形成一個整體，進行系統(tǒng)治療。“心腦同治” 充分認識到動脈粥樣硬化是心腦血管病共同的病理基礎，是一個全身性疾病，只是由于累及部位不同、發(fā)病先后不一，才出現(xiàn)不同的臨床癥狀。因此在治療上，必須見心病兼治腦，見腦病同時兼顧心，相兼治療，以同時減輕心、腦的病理損害。這種治療模式，非常適合像李大爺這種患有多種慢性病的患者。

心腦血管疾病是中老年人的常見病、多發(fā)病，也是一類危害人類健康的嚴重疾病。心血管病、腦血管病在危險因素、發(fā)病原理、臨床特點、搶救流程、后期隨訪這六個方面有很大的一致性，二者常為共患病。同時多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病可直接或間接引起心血管系統(tǒng)疾病，我們稱其為腦源性心臟病。其中常見的心血管系統(tǒng)表現(xiàn)有：心律失常、應激性心肌病或心臟自主神經(jīng)功能紊亂，較少見的心血管系統(tǒng)表現(xiàn)有：心力衰竭、收縮或舒張功能障礙、心肌梗死、高血壓、肺動脈高壓。這充分表明心腦相連，因此天津市第四中心醫(yī)院在院長田鳳石帶領下，將“心腦同治”理念引入西醫(yī)治療體系下的慢病管理中，成立CCMC,將心、腦血管系統(tǒng)的疾病一體化管理，有利于防控動脈粥樣硬化，降低心腦血管疾病的發(fā)病率。同時“心腦同治”一體化綜合管理慢病可以降低多重危險因素，患者依從性、復診率、滿意度都將大大提高。

李大爺聽完護士的介紹準備去掛號處掛號，護士告訴他，在CCMC診區(qū)的自助掛號機上就可以掛號，非常方便。高血壓專科門診的醫(yī)生為李大爺進行診治，心電圖、心臟彩超檢查也設在診區(qū)內(nèi)，清晰的叫號系統(tǒng)使得就診秩序井然有序，診間支付方式更是便捷。醫(yī)生結(jié)合患者的檢查結(jié)果和既往病史，請來腦梗塞專科門診的主任進行會診，同時針對大爺BMI超標嚴重的情況，在開具口服降壓藥的同時，醫(yī)生給出李大爺一套完整的飲食控制、合理用藥、健康運動的建議。之后為李大爺錄入健康檔案，并告訴他后續(xù)醫(yī)院隨訪中心的醫(yī)生會定期回訪，進行心腦血管病的二級預防工作，并且為李大爺預約了下次就診時間。這時李大爺不由得打量一周這個CCMC診區(qū)，面積不大整潔有序，掛號、繳費、檢查診區(qū)內(nèi)都有，還能自助打印門診電子病歷和檢驗檢查結(jié)果。完全不像過去看病那樣排隊再排隊，等待又等待，預約診療也使患者有更充足的時間和醫(yī)生進行溝通交流，了解病情。護士說現(xiàn)在門診有很多這樣的診區(qū)，口腔科、耳鼻喉頭頸外科、眼科、中醫(yī)科都是這樣的空間布局和服務流程，大大縮短患者的就醫(yī)半徑。隨著醫(yī)院在改善醫(yī)療服務行動計劃中的多重舉措落地，群眾的就醫(yī)滿意度大幅提升。

對于慢病管理，醫(yī)院有自己的實踐心得，高血壓、高血脂、糖尿病都存在代謝性綜合癥的問題，這些疾病都棲息在一棵“大樹”上，心腦血管疾病（心梗、腦梗）、慢性腎衰等疾病可謂是樹的枝葉，而中心性肥胖、血脂紊亂、血糖異常、血壓升高為樹的根基，植根于遺傳、環(huán)境、生活方式等因素的土壤中，樹干則是動脈粥樣硬化。因此對慢病治療的同時管理顯得尤為重要，飲食控制，減重、運動，這些字眼成為醫(yī)生治療過程中的高頻詞。醫(yī)院力求通過探索，形成慢病管理的新標準，新模式，新規(guī)范，進而將此種管理模式推廣至社區(qū)，落實分級診療制度，真正做到大病去醫(yī)院，小病在社區(qū)，為“健康中國2030”做貢獻；真正為百姓做實事，為天津市、京津冀、國家慢病防控作貢獻。 （天津市第四中心醫(yī)院供稿）