在社區醫院就診的病人。（資料圖片） 廣州日報記者廖雪明攝

　　普通門診每個月醫保報銷（統籌記賬）最高才300元，超過300塊怎么辦？近日，有讀者向本報記者提出擔憂，擔心基本醫保無法支撐日益提高的醫療費用。不過記者了解到，社會醫療保險待遇并不僅有普通門診，還包括門慢、門特等待遇，此外職工醫保還有補充醫療保險待遇。覺得保障還不夠的，還可以選擇商業醫療保險。

　　正確理解“最高300元”

　　市民所說的“門診統籌記賬最高300元”，指的是職工醫保的普通門診待遇。目前，職工醫保普通門診的統籌基金最高支付限額300元/人·月，即每個月最高報銷300元，其中基層定點醫院報銷比例很高，規定標準為80%，對于實施基藥制度且零差率銷售的藥品報銷比例還可提高至88%。二三級定點醫院或專科醫院的報銷比例也有45%（未經轉診）或55%（經轉診）。按這個比例推算，在二三級醫院看門診，每個月六七百元的醫藥費，基本上已可覆蓋普通疾病。

　　醫保待遇不止普通門診

　　廣州的社會醫療保險有職工醫保和城鄉居民醫保兩種，兩種醫保參保人都可以享受普通門診、住院、門診指定慢性病（門慢）、門診特定項目（門特）、指定單病種待遇，只是報銷比例及最高報銷限額有不同。另外，職工醫保還有個人賬戶待遇，每個月按一定標準劃入個賬，常說的“醫保卡里有錢”，就是指醫保個賬里有錢。而城鄉居民醫保待遇則包括了符合計劃生育政策規定的生育醫療待遇。

　　醫療保障

　　社會保險

　　門慢報銷比例

　　比普通門診高

　　對于有慢性病的參保人，除了普通門診報銷外，還可享受門慢待遇，每月每個病種最高報銷額度是200元，報銷比例比普通門診還高，其中基層醫院報銷比例為85%或93.5%（實施基藥制度且零利率銷售的藥品），在其他醫院或專科醫院報銷比例為65%。在廣州一共有20個慢性病病種納入門慢范圍，包括比較普遍的高血壓病、心臟病等，每個參保人最多可選擇3個病種。假設說，若參保人患有高血壓，除了可在普通門診報銷300元外，還可在門慢最高報銷200元。

　　尿毒癥透析、惡性腫瘤化療等14類門診特定治療項目還可享受醫保待遇，報銷比例跟住院費用是一樣的，而且除了家庭病床和急診留院觀察外，其他的門特項目都沒有起付標準，惡性腫瘤化療、尿毒癥透析、血友病的治療還沒有每月最高支付限額。

　　補充職工醫療險

　　交得少而報得高

　　對職工而言，還有一個職工補充醫療保險。在一個職工醫保年度（當年7月1日至次年6月30日）內，職工補充醫療保險參保人因病住院或者進行門特治療發生的符合規定范圍內的醫療費用中，統籌基金封頂線以下個人自付醫療費用，累計2000元以上部分，職工補充醫療保險還可以報銷70%。

　　統籌基金最高支付限額（封頂線）很高，比如2017年度的最高支付限額達到534576元，超過這個限額的醫療費用，還有職工重大疾病醫療補助保障，即超過最高支付限額后，參保人發生的住院及門特項目基本醫療費用，按95%報銷。

　　補充醫療保險以及重大疾病醫療補助的繳費標準都很低，每人每月僅幾十元。其中補充醫療保險的繳費標準，以上年度本市在崗職工月平均工資為基數，每人每月繳納0.5%；重大疾病醫療補助繳費標準，以上年度本市在崗職工月平均工資為基數，每人每月繳納0.26%。即使靈活就業人員，也可以購買職工醫保，以及補充醫療報銷、重大疾病醫療補助。

　　商業保險

　　單單社保夠否？

　　“有社保就夠了嗎？”“能抵御大病風險嗎？”即使是目前社保覆蓋了普通門診、門慢、門特甚至補充醫療保險等待遇，但現如今，越來越多的人為了健康等原因著想，會給自己或家人購買一份符合規定的商業醫療保險。這是因為，商業醫療保險的存在，一定程度上是為了補充社保的不足。廣州市社保部門也曾建議市民在經濟條件允許的情況下，購買商業保險。

　　商業保險額度

　　可以自由選擇

　　社保可以理解為一種社會福利，是最基本的保障形式之一，帶有強制性。正因為這種福利的范圍太大，涉及人群眾多，所以社保的報銷力度比較有限。

　　而目前中、高端商業醫療險保額可以達到100萬元及以上，重疾險也能達到30萬元至100萬元的水平，且額度可以自行選擇，自由度比較高。

　　而且，與社保不同的是，商業保險并不以比例報銷為主要給付目的。保險條款中會約定具體在何種情況下，按何種方式給付。一般來說，社保是在報銷范圍內，去除自費藥后，再根據比例報銷，而商業險并非如此。

　　以重疾險為例，目前已有不少產品是提前給付型，根據診斷證明即可拿到賠償，賠付的款項用來做什么，商業險是沒有限制的。

　　保障面更廣

　　可量身定制

　　與社保相比，商業保險會細化被保險人遇到的不同問題和環境，再根據這些情況對賠付標準進行定義，保障覆蓋的面也就更廣了。

　　這是由于每個人面對的潛在風險不一樣，因此商業保險相對來說更有“針對性”，更符合“量身定制”的概念，想買什么險種自己決定，而不是“大鍋飯”、每個人都一樣。

　　完善保障計劃 社保商保兼顧

　　雖然社保和商業保險區別較多，但并不代表商業保險更好或更差。商業保險本身也有相對而言的“缺點”，比如保費較高、條款規定繁多且復雜、通貨膨脹對保險金價值的影響等，因此社保、商業保險都不是萬能的，這兩者誰都不能替代對方。

　　用社保替代商業保險，就會面臨保額不足、保障片面等問題。用商業保險替代社保，又會出現保費高昂、給付標準復雜等情況。因此，一個全面且完善的保障計劃，應兼顧社保與商業保險兩方。社保作為基礎，作為購買商業保險的前提。根據自身享受的社保利益及其他條件，再來確定商業保險購買什么險種、購買多少保額。

　　合適的商業保險如何選

　　商業醫療保險一般分為普通醫療保險、意外傷害醫療保險、住院醫療保險、手術醫療保險、特種疾病保險等5大類。

　　不過就具體人群而言，就像商業保險具有“量身定制”的特征一樣，不同人群適宜有不同的投保計劃。而且，家庭配置保險也適宜根據不同家庭、個人的經濟和風險情況合理設計。投保時首先分析家庭的主要風險是什么，合理地把風險通過保險轉給經保險監督管理機構批準設立，并依法登記注冊的商業保險公司，而不是片面地聽信保險代理人的推薦。

　　若給孩子投保，針對兒童的特點，廣東保險行業協會專家建議，一般可選意外險、重疾險、醫療保險。統計數據顯示，兒童惡性腫瘤發病年齡高峰在2歲~7歲，易患癌癥主要包括白血病、腦和神經系統腫瘤、淋巴瘤、骨癌等，家長投保健康險可以幫助分擔孩子的醫療費支出。但是，在為兒童購買健康保險時，僅僅保障這些重大疾病是不夠的，一些在嬰幼兒群體中發病率較高的手足口病等同樣值得關注。

　　若給青年夫妻投保，此類家庭往往是“上有老下有小”，承擔著比較重的家庭責任，適宜選購高額壽險、重疾險和意外險等保障高風險的保險，以確保風險來臨時，家人的生活不至于在短時間內發生巨大的改變。廣東保險行業協會專家建議，夫妻雙方中的主要經濟來源提供者，可購買定期壽險，定期壽險保費低、保額高，符合大多數人的需求；在購買定期壽險時，可以附加重大疾病和全殘保費豁免；另一方可選購終身壽險附加重疾組合，附加一份住院醫療產品，保障重疾的同時可以儲蓄未來的養老規劃，附加重疾組合，年金養老補充。

　　專家建議，用年收入的5%來購買家庭年收入的5~10倍的保障；年收入的10倍為壽險的保額設計，重疾方面收入的5倍為宜，因為這樣就能夠保障一旦收入中斷，至少10年收入能持續，一旦重疾至少5年可以作為康復療養期。

　　若給壯年以上人群投保，廣東保險行業協會專家建議，應該首先問清楚投保年齡限制，在此基礎上可以考慮投保意外險和防癌險等。

　　廣東省保險行業協會專家建議，越早投保，保費也越便宜，對于追求實惠的家長來說，更是應該予以重視。（記者何穎思、劉冉冉）