近年來(lái)，日益紅火的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，在積極應(yīng)對(duì)人口老齡化方面被寄予厚望。各地紛紛嘗試各種形式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展養(yǎng)老服務(wù)，有的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)增設(shè)醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)，還有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)協(xié)議合作，或通過(guò)推行家庭醫(yī)生模式，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)進(jìn)社區(qū)、進(jìn)家庭等，根據(jù)各自特點(diǎn)各顯神通。

2017年，清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院探索以全科醫(yī)療服務(wù)與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為基礎(chǔ)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。清華長(zhǎng)庚醫(yī)院全科與健康醫(yī)學(xué)部部長(zhǎng)王仲認(rèn)為，只有醫(yī)院和養(yǎng)老院真正地從功能上全面銜接、強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，老人們才能得實(shí)惠。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的最后一公里，就是老人與醫(yī)院間的距離。

老人看病才最難

“老人是看病最頻繁的群體，患有高血壓、糖尿病等慢性病的老人，14天就得去醫(yī)院開一次藥。對(duì)于高齡、失能半失能老人來(lái)說(shuō)，去醫(yī)院本身就困難，需要多位家屬陪伴。而老人往往患有多種疾病，需要在多個(gè)科室之間奔波。”作為一名從急診科“老兵”轉(zhuǎn)型的全科醫(yī)生，王仲說(shuō)他以前關(guān)注的是患者的生死，現(xiàn)在更加關(guān)注怎么讓患者生活得有質(zhì)量，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作便是如此。

為了嘗試解決上述難題，結(jié)合國(guó)家醫(yī)療上門服務(wù)的相關(guān)政策，清華長(zhǎng)庚醫(yī)院通過(guò)信息系統(tǒng)，在距離該院不到3公里的天通苑國(guó)際養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開設(shè)全科醫(yī)學(xué)科遠(yuǎn)程診間。將全科醫(yī)學(xué)科門診“搬”到養(yǎng)老院，醫(yī)生定期出診，降低老人就醫(yī)難度。

“同樣是利用互聯(lián)網(wǎng)，不同的是我們走到前臺(tái)，和老人面對(duì)面進(jìn)行望觸叩聽，然后用醫(yī)院的診療系統(tǒng)，使醫(yī)院所有診間功能都能在養(yǎng)老院實(shí)現(xiàn)，費(fèi)用也跟在醫(yī)院看病發(fā)生的費(fèi)用一致，不同的是，醫(yī)生的出診地點(diǎn)變成了養(yǎng)老院。”王仲說(shuō)。

據(jù)介紹，清華長(zhǎng)庚醫(yī)院與天通苑國(guó)際養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立虛擬專用網(wǎng)絡(luò)（VPN）和遠(yuǎn)程桌面連接，將醫(yī)院的掛號(hào)信息、診療信息、處方信息、檢驗(yàn)結(jié)果等協(xié)同共享。醫(yī)生開出檢查單，養(yǎng)老院的護(hù)士采集標(biāo)本并統(tǒng)一配送到醫(yī)院；檢驗(yàn)結(jié)果出來(lái)后，醫(yī)生可以在養(yǎng)老院內(nèi)進(jìn)行結(jié)果查詢、打印。服務(wù)過(guò)程中，實(shí)施先診療后付費(fèi)模式，繳費(fèi)和取藥同樣由養(yǎng)老院護(hù)士完成，最后送藥到老人床邊。如果需要大型儀器設(shè)備檢查，清華長(zhǎng)庚醫(yī)院為養(yǎng)老院老人開通綠色通道，由養(yǎng)老院負(fù)責(zé)交通、安排人員陪伴老人到醫(yī)院進(jìn)行檢查。

“每周最盼星期三”

每周三早上8時(shí)，王仲都會(huì)準(zhǔn)時(shí)出現(xiàn)在天通苑國(guó)際養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的診室。一上午的門診量約為30人次，和他在醫(yī)院的門診量基本一致。

天通苑國(guó)際養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的入住老人平均年齡85歲，最大的100歲。完全能夠自理的老人只占約20%，其余為失能半失能以及失智老人，均有多種疾病。王仲說(shuō)，老人們看病基本上有3種訴求：身體患有疾病即臨床需要，需要“話聊”即心理需要，開藥。

由于患者年齡大，病雜病多，反應(yīng)、語(yǔ)速相對(duì)緩慢，王仲怕老人聽不清楚，總是很大聲、耐心地交流，說(shuō)話也風(fēng)趣幽默，把健康知識(shí)講得通俗易懂，經(jīng)常把養(yǎng)老院的爺爺奶奶逗得哈哈大笑。清華長(zhǎng)庚醫(yī)院和天通苑國(guó)際養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作后，為養(yǎng)老院的每位老人建立了健康檔案。由于對(duì)老人病情熟悉，針對(duì)每位老人的具體病情、性格，王仲會(huì)自由切換“聊天模式”，對(duì)焦慮的老人多安慰，對(duì)不在意病情的老人多提醒，對(duì)需要住院治療的老人及時(shí)幫助聯(lián)系醫(yī)院。

診療過(guò)程中，王仲還常常開啟“繪圖模式”，畫圖給老人們講解病因、病理，使老人們一目了然。每次出診，都有一些老人圍觀。用老人們的話說(shuō)，年紀(jì)大了最關(guān)心的就是健康問題，他們最愛聽王大夫講科普，所以每周最盼星期三。王仲跟養(yǎng)老院的許多老人都加了微信，建立起“黏性”聯(lián)系，老人有健康方面的問題可以隨時(shí)跟他溝通，如同自己的家庭醫(yī)生。

來(lái)看病的第一位老人是84歲的田奶奶，退休前是清華大學(xué)計(jì)算機(jī)系的老師，有20多年的高血壓病史，腎臟不好，伴隨睡眠不好等癥狀。“以前去醫(yī)院看病，我得掛心臟科、腎科、神經(jīng)內(nèi)科。運(yùn)氣不好的話，還不一定同一天都能掛上；運(yùn)氣好都掛上號(hào)，如果再加上做檢查，可能一天都要待在醫(yī)院。年紀(jì)大了腿腳不利索，每次去醫(yī)院都打怵。”田奶奶說(shuō)。

對(duì)于清華長(zhǎng)庚醫(yī)院的醫(yī)生在養(yǎng)老院出診，田奶奶欣喜地說(shuō)：“每半個(gè)月要開高血壓藥，大夫來(lái)養(yǎng)老院坐診就給我開了，哪不舒服就直接看，也不用排那么長(zhǎng)的隊(duì)，護(hù)士給我去拿藥、交費(fèi)，根本不用自己跑，方便極了。”

田奶奶剛開完藥，林奶奶便推著坐在輪椅上的老伴張爺爺走進(jìn)診室。看見王仲，張爺爺笑了，口水也流了出來(lái)。王仲一個(gè)跨步上前，趕忙用墊在老人胸前的毛巾給老人將口水擦干凈。

70歲的張爺爺患有多系統(tǒng)萎縮，不僅完全不能自理，而且呼吸衰竭。老伴不放心張爺爺一個(gè)人住養(yǎng)老院，兩年前二人一起住了進(jìn)來(lái)。由于張爺爺病情越來(lái)越嚴(yán)重，今年元旦做了氣管切開手術(shù)。現(xiàn)在套管的卡頭有些松動(dòng)，老人不知道怎么處理。林奶奶說(shuō)：“幸虧有醫(yī)生在這里，不然出了這種情況我們?cè)搯栒l(shuí)？到了醫(yī)院該掛哪個(gè)科的號(hào)？要把老伴這樣完全不能自理的人送到醫(yī)院需要幾個(gè)人幫忙？”

天通苑國(guó)際養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士趙玉杰是某醫(yī)療機(jī)構(gòu)的退休護(hù)士，深諳醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的益處。她告訴記者，現(xiàn)在通過(guò)遠(yuǎn)程診療、全程管理，能夠控制養(yǎng)老院老人的多重用藥，把作用相近、相似的藥物做減法。另外，養(yǎng)老院和醫(yī)院合作的模式還可以避免老人在大醫(yī)院壓床。比如入住該養(yǎng)老院的一位92歲患有嗜酸性粒細(xì)胞性肌膜炎的老人，雙腿腫脹得厲害。清華長(zhǎng)庚醫(yī)院為其開通了綠色通道進(jìn)行康復(fù)理療，一周后出院回到養(yǎng)老院繼續(xù)康復(fù)。“老人有后續(xù)康復(fù)的地方和專業(yè)的康復(fù)支持，就不會(huì)在大醫(yī)院壓床。”趙玉杰說(shuō)。

實(shí)實(shí)在在得實(shí)惠

為了了解這種模式是否能夠?qū)崒?shí)在在幫助到老人，探索一段時(shí)間后，王仲和團(tuán)隊(duì)還做了相關(guān)研究。該研究以2017年5月1日～2018年3月31日期間居住在天通苑國(guó)際養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的65歲以上老人為研究對(duì)象，最終納入78位老人。研究結(jié)果顯示，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式可有效滿足機(jī)構(gòu)養(yǎng)老老人的醫(yī)療需求和健康管理需求，減輕老人就診壓力與不良用藥，降低總體醫(yī)療費(fèi)用支出。

該研究顯示，在開設(shè)遠(yuǎn)程診間之前，老人到醫(yī)院就醫(yī)的需求遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于開設(shè)遠(yuǎn)程診間之后。開診前到開診后，78位老人每月到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診次數(shù)從140人次降低到93人次；月急診就醫(yī)次數(shù)從5.6診/人降低到1.1診/人；不明確就診科室就醫(yī)次數(shù)從4.2人次降低到0.4人次；平均門診掛號(hào)科室數(shù)從3個(gè)降低到2個(gè)。

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在老人醫(yī)療服務(wù)上的投入，前后也有明顯變化。開診前到開診后，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)月陪送老人就診次數(shù)從21次降低到6次；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)使用外送醫(yī)療服務(wù)人力從64人次降低到17人次。

研究同時(shí)顯示，基于全科醫(yī)學(xué)的長(zhǎng)程慢病管理在老人中起到了明顯的效果，包括高血壓、糖尿病控制率的上升，使用藥品數(shù)量的下降，老人精神狀態(tài)的好轉(zhuǎn)以及對(duì)臨床服務(wù)滿意度的提高。開診前到開診后，78位老人平均用藥品種從每人7.8種降低到每人5.4種，高血壓控制達(dá)標(biāo)率從61%提高到79.6%；糖尿病控制達(dá)標(biāo)率從77.5%提高到82%。人均單次就診費(fèi)用由之前的682.3元/次，降至312.6元/次；78位老人月總支出醫(yī)療費(fèi)用由9.6萬(wàn)元降至3萬(wàn)元。

摸著石頭過(guò)河

在一年的摸索中，這種互聯(lián)網(wǎng)+全科醫(yī)學(xué)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式也遇到了不少困難。王仲說(shuō)，雖然該院全科醫(yī)學(xué)科申請(qǐng)了上門服務(wù)，算是合理合法，但是不收取上門服務(wù)費(fèi)，這件事才可以做得下去。如果收取上門服務(wù)費(fèi)，老人們就不能報(bào)銷，誰(shuí)來(lái)付費(fèi)？不收費(fèi)的話，長(zhǎng)此以往，醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值如何體現(xiàn)？這就需要國(guó)家出臺(tái)相關(guān)政策才能從根本上解決這個(gè)問題。

另一個(gè)困難是專業(yè)醫(yī)療資源短缺。“老年人往往多病共存，這些病橫跨多個(gè)科室且往往都是并發(fā)，需要醫(yī)生精通全科醫(yī)學(xué)。然而現(xiàn)實(shí)情況是，我國(guó)全科醫(yī)學(xué)目前還遠(yuǎn)沒有發(fā)展起來(lái)，面對(duì)龐大的養(yǎng)老市場(chǎng)只能算作杯水車薪。這也是一個(gè)迫切需要解決的問題。”王仲說(shuō)。

“這種模式的實(shí)施，還有一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)是物業(yè)服務(wù)。”王仲說(shuō)，以居家養(yǎng)老為例，“421”的家庭結(jié)構(gòu)使得很多子女沒有足夠的精力和時(shí)間陪老人到醫(yī)院看病，物業(yè)服務(wù)人員可以代勞；醫(yī)生走進(jìn)養(yǎng)老院現(xiàn)場(chǎng)出診，將化驗(yàn)樣本送到醫(yī)院、到醫(yī)院取藥這些中間的銜接，就是物業(yè)服務(wù)的機(jī)會(huì)。在天通苑國(guó)際養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，這個(gè)服務(wù)是由趙玉杰完成的。但是一些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)沒有這樣的人力配置，物業(yè)服務(wù)人員可以發(fā)揮作用。

“如果社會(huì)上有這樣專門提供服務(wù)的團(tuán)隊(duì)，政府能夠進(jìn)行扶持，家屬也能夠有一些費(fèi)用支持的話，就能幫助到很多老人。當(dāng)然，有一些檢查比如CT、超聲等是必須要老人親自到場(chǎng)的。所以，物業(yè)服務(wù)最好還要有運(yùn)輸接送老人的能力，未來(lái)甚至可以將很多個(gè)社區(qū)串聯(lián)在一起，形成一個(gè)大型的服務(wù)機(jī)構(gòu)。”王仲說(shuō)。

“我們探索實(shí)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式，即有病治病、無(wú)病療養(yǎng)、醫(yī)療和養(yǎng)老相結(jié)合，其優(yōu)勢(shì)在于整合養(yǎng)老和醫(yī)療兩方面的資源，實(shí)現(xiàn)社會(huì)資源利用最大化，在惠及老人的同時(shí)，也有助于促進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的互利與雙贏。”相關(guān)專家指出，這種以全科醫(yī)療服務(wù)與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為基礎(chǔ)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式比較容易復(fù)制，但有3個(gè)關(guān)鍵。一是醫(yī)院和養(yǎng)老院支持。該模式?jīng)]有增加醫(yī)院的診間，也沒有更多消耗醫(yī)院的資源，為醫(yī)院帶來(lái)了診療量，養(yǎng)老院也因?yàn)樵黾恿酸t(yī)療服務(wù)而加分。二是醫(yī)生有動(dòng)力，也是最為關(guān)鍵的部分，應(yīng)通過(guò)政策支持、激勵(lì)機(jī)制鼓勵(lì)醫(yī)生積極參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。三是技術(shù)層面，信息系統(tǒng)的支持以及保證信息的安全性。