一系列專業(yè)數(shù)據(jù)可以說明，中國的醫(yī)保已經(jīng)達(dá)到了一定的“高水平”。中國醫(yī)保研究會的會長、原國家勞動和社會保障部副部長王東進(jìn)，日前在由中歐國際工商學(xué)院第十三屆中國健康產(chǎn)業(yè)高峰論壇上透露，中國部分地區(qū)的醫(yī)保水平，已經(jīng)達(dá)到甚至超越國際先進(jìn)水平。

　　“醫(yī)保就醫(yī)人次每年都以億計地上升，去年我們已經(jīng)達(dá)到了80億人次就醫(yī)。像上海，達(dá)到人均10次就醫(yī)，已經(jīng)超過美國了。13億人，人均一年就醫(yī)6次。”王東進(jìn)說，很多人會拿中國大陸的醫(yī)保跟中國臺灣地區(qū)比較，在臺灣，人均一年就醫(yī)次數(shù)可以達(dá)到十四五次，“我認(rèn)為，保障只能是適度性地保基本，臺灣太高了。基金還是這么多基金，如果我們體制改革搞好了，可能保障的績效會更高。”

　　一段時間以來，我國的醫(yī)保制度被學(xué)界拔高到了“醫(yī)改成敗的關(guān)鍵”的高度。但中國青年報·中青在線記者在中歐健康論壇上發(fā)現(xiàn)，無論是人社部門的代表，還是衛(wèi)生部門、醫(yī)院、保險業(yè)、互聯(lián)網(wǎng)界代表，都頗為一致地認(rèn)為，醫(yī)保本身并不應(yīng)該成為醫(yī)改領(lǐng)域的“前沿話題”，醫(yī)療制度的實質(zhì)改革，才應(yīng)該是“醫(yī)改的牛鼻子”。

　　醫(yī)改的“核心”不是醫(yī)保

　　中歐國際工商學(xué)院醫(yī)療管理與政策研究中心主任、經(jīng)濟(jì)學(xué)兼職教授蔡江南，算是醫(yī)改的一名旁觀者。2006年他曾參與美國麻省醫(yī)改方案的工作，2007年又作為復(fù)旦專家參與過中國醫(yī)改草案的起草。

　　蔡江南認(rèn)為，在醫(yī)療服務(wù)、藥品、醫(yī)保這三個領(lǐng)域中，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的改革“步子最小”。

　　“醫(yī)保通過迅速擴(kuò)大覆蓋面取得了很大成果。但是醫(yī)保的成果主要是一種增量改變，通過政府和社會資金的投入帶來了變化。增量改變不會引起利益格局的變化，各個利益相關(guān)方都得到改善或者至少保持現(xiàn)狀，沒有人的利益受到影響，容易成功；藥品改革進(jìn)展也很大，目前公立醫(yī)院取消藥品加成、藥品流通領(lǐng)域兩票制、醫(yī)院集團(tuán)采購。”但在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，蔡江南覺得，步子還需進(jìn)一步加大。

　　家庭醫(yī)生簽約、提高基層醫(yī)療報銷比例、培養(yǎng)全科醫(yī)生，推進(jìn)分級診療、醫(yī)聯(lián)體，這些措施，蔡江南調(diào)研認(rèn)為，暫沒有取得讓病人下沉的明顯效果。

　　實際上，在此前召開的全國健康和衛(wèi)生大會上，分級診療制度、綜合監(jiān)管制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、藥品供應(yīng)保障制度、全民醫(yī)保制度等5項制度已被確定為中國基本醫(yī)改制度。其中，分級診療制度被擺在第一位。

　　衛(wèi)計委體改司監(jiān)察專員姚建紅說，2009年醫(yī)改剛啟動時，分級診療制度只是深化醫(yī)改意見中的“一句話”，現(xiàn)在已經(jīng)成為排在第一名的一級大標(biāo)題，“國家層面已經(jīng)意識到，讓老百姓感知醫(yī)學(xué)的溫暖，不是說蓋100個協(xié)和醫(yī)院、華山醫(yī)院，而是在老百姓需要幫忙的時候，有個醫(yī)生主動提醒你，應(yīng)該少吃一點，邁開腿，教會你正確的健康生活方式。”

　　“100個患兒當(dāng)中到底有多少孩子真正到兒童醫(yī)院，其實大部分不用去。如果有個醫(yī)生先電話告訴你處理方法，你還會直奔兒童醫(yī)院掛水嗎？”姚建紅說，今年醫(yī)改部署的兩項重要工作，第一個就是建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，第二個是建立醫(yī)療聯(lián)合體。而上述兩項制度，對分級診療制度的建立至關(guān)重要。

　　管好錢、用好錢始終是醫(yī)保不變的話題

　　人社部醫(yī)保司司長陳金甫認(rèn)為，我國醫(yī)保目前已經(jīng)到了“三個飽和”的狀態(tài)，包括增長飽和、保障標(biāo)準(zhǔn)飽和、傳統(tǒng)方法飽和3個方面。

　　“醫(yī)保這么多年，每年百分之一二十的增長速度，它是基于三個因素——制度擴(kuò)張，經(jīng)濟(jì)增長和解決歷史遺留問題的財政投入。”陳金甫說，將來我國醫(yī)保會處于一個常態(tài)增長狀態(tài)，不可能像以前那樣“超常規(guī)增長”了。

　　相比醫(yī)保支付、醫(yī)保范圍擴(kuò)大，陳金甫覺得，醫(yī)保怎樣保住已有的保障成果，更難。“我們傳統(tǒng)的工具基本上使用殆盡，只有通過新的方法解決新的挑戰(zhàn)和問題。”陳金甫說。

　　他建議在3個方面推進(jìn)醫(yī)保治理創(chuàng)新：第一，公共治理模式引入社會參與、社會評估、社會組織經(jīng)辦；第二，推進(jìn)醫(yī)保的“互聯(lián)網(wǎng)+”戰(zhàn)略，用大數(shù)據(jù)推進(jìn)公共治理目標(biāo)的實現(xiàn)和績效評價。第三，具體的管理形成團(tuán)隊，形成決策之外的一種整合。

　　換句話來說，無論是否進(jìn)行醫(yī)保改革，“管好錢、用好錢”始終是醫(yī)保不變的話題。

　　在萬達(dá)信息股份有限公司CEO史一兵看來，大數(shù)據(jù)支撐醫(yī)保的時代已經(jīng)到來。萬達(dá)已經(jīng)在全國1億多人口中試驗控費探索，“在一個城市發(fā)生一個很奇怪的現(xiàn)象，經(jīng)常會有一些醫(yī)生開很小的處方，這個城市有很多很多小處方。為什么會這樣呢，我們發(fā)現(xiàn)這里有一個按照均次費用控費的要求，人均費用不可以超過200元。一大堆熟人的醫(yī)保卡存在醫(yī)生那里，全部開了一堆小處方，這大數(shù)據(jù)可以掃出來。”

　　上海市保險同業(yè)公會、上海市保險學(xué)會秘書長趙雷則發(fā)現(xiàn)，商業(yè)健康險的時代也已經(jīng)來臨。這一險種可以有效負(fù)擔(dān)一部分中等收入家庭的醫(yī)療費用。從2010年到2016年，商業(yè)健康險的保費規(guī)模從690億元到4025億元，同比增長67%，“有50家企業(yè)在保監(jiān)會申請健康險牌照，大家看到這個市場的大蛋糕，都要進(jìn)入這個市場”。