一系列專(zhuān)業(yè)數(shù)據(jù)可以說(shuō)明，中國(guó)的醫(yī)保已經(jīng)達(dá)到了一定的“高水平”。中國(guó)醫(yī)保研究會(huì)的會(huì)長(zhǎng)、原國(guó)家勞動(dòng)和社會(huì)保障部副部長(zhǎng)王東進(jìn)，日前在由中歐國(guó)際工商學(xué)院第十三屆中國(guó)健康產(chǎn)業(yè)高峰論壇上透露，中國(guó)部分地區(qū)的醫(yī)保水平，已經(jīng)達(dá)到甚至超越國(guó)際先進(jìn)水平。

　　“醫(yī)保就醫(yī)人次每年都以?xún)|計(jì)地上升，去年我們已經(jīng)達(dá)到了80億人次就醫(yī)。像上海，達(dá)到人均10次就醫(yī)，已經(jīng)超過(guò)美國(guó)了。13億人，人均一年就醫(yī)6次。”王東進(jìn)說(shuō)，很多人會(huì)拿中國(guó)大陸的醫(yī)保跟中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)比較，在臺(tái)灣，人均一年就醫(yī)次數(shù)可以達(dá)到十四五次，“我認(rèn)為，保障只能是適度性地保基本，臺(tái)灣太高了。基金還是這么多基金，如果我們體制改革搞好了，可能保障的績(jī)效會(huì)更高。”

　　一段時(shí)間以來(lái)，我國(guó)的醫(yī)保制度被學(xué)界拔高到了“醫(yī)改成敗的關(guān)鍵”的高度。但中國(guó)青年報(bào)·中青在線(xiàn)記者在中歐健康論壇上發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是人社部門(mén)的代表，還是衛(wèi)生部門(mén)、醫(yī)院、保險(xiǎn)業(yè)、互聯(lián)網(wǎng)界代表，都頗為一致地認(rèn)為，醫(yī)保本身并不應(yīng)該成為醫(yī)改領(lǐng)域的“前沿話(huà)題”，醫(yī)療制度的實(shí)質(zhì)改革，才應(yīng)該是“醫(yī)改的牛鼻子”。

　　醫(yī)改的“核心”不是醫(yī)保

　　中歐國(guó)際工商學(xué)院醫(yī)療管理與政策研究中心主任、經(jīng)濟(jì)學(xué)兼職教授蔡江南，算是醫(yī)改的一名旁觀者。2006年他曾參與美國(guó)麻省醫(yī)改方案的工作，2007年又作為復(fù)旦專(zhuān)家參與過(guò)中國(guó)醫(yī)改草案的起草。

　　蔡江南認(rèn)為，在醫(yī)療服務(wù)、藥品、醫(yī)保這三個(gè)領(lǐng)域中，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的改革“步子最小”。

　　“醫(yī)保通過(guò)迅速擴(kuò)大覆蓋面取得了很大成果。但是醫(yī)保的成果主要是一種增量改變，通過(guò)政府和社會(huì)資金的投入帶來(lái)了變化。增量改變不會(huì)引起利益格局的變化，各個(gè)利益相關(guān)方都得到改善或者至少保持現(xiàn)狀，沒(méi)有人的利益受到影響，容易成功；藥品改革進(jìn)展也很大，目前公立醫(yī)院取消藥品加成、藥品流通領(lǐng)域兩票制、醫(yī)院集團(tuán)采購(gòu)。”但在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，蔡江南覺(jué)得，步子還需進(jìn)一步加大。

　　家庭醫(yī)生簽約、提高基層醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)比例、培養(yǎng)全科醫(yī)生，推進(jìn)分級(jí)診療、醫(yī)聯(lián)體，這些措施，蔡江南調(diào)研認(rèn)為，暫沒(méi)有取得讓病人下沉的明顯效果。

　　實(shí)際上，在此前召開(kāi)的全國(guó)健康和衛(wèi)生大會(huì)上，分級(jí)診療制度、綜合監(jiān)管制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、藥品供應(yīng)保障制度、全民醫(yī)保制度等5項(xiàng)制度已被確定為中國(guó)基本醫(yī)改制度。其中，分級(jí)診療制度被擺在第一位。

　　衛(wèi)計(jì)委體改司監(jiān)察專(zhuān)員姚建紅說(shuō)，2009年醫(yī)改剛啟動(dòng)時(shí)，分級(jí)診療制度只是深化醫(yī)改意見(jiàn)中的“一句話(huà)”，現(xiàn)在已經(jīng)成為排在第一名的一級(jí)大標(biāo)題，“國(guó)家層面已經(jīng)意識(shí)到，讓老百姓感知醫(yī)學(xué)的溫暖，不是說(shuō)蓋100個(gè)協(xié)和醫(yī)院、華山醫(yī)院，而是在老百姓需要幫忙的時(shí)候，有個(gè)醫(yī)生主動(dòng)提醒你，應(yīng)該少吃一點(diǎn)，邁開(kāi)腿，教會(huì)你正確的健康生活方式。”

　　“100個(gè)患兒當(dāng)中到底有多少孩子真正到兒童醫(yī)院，其實(shí)大部分不用去。如果有個(gè)醫(yī)生先電話(huà)告訴你處理方法，你還會(huì)直奔兒童醫(yī)院掛水嗎？”姚建紅說(shuō)，今年醫(yī)改部署的兩項(xiàng)重要工作，第一個(gè)就是建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，第二個(gè)是建立醫(yī)療聯(lián)合體。而上述兩項(xiàng)制度，對(duì)分級(jí)診療制度的建立至關(guān)重要。

　　管好錢(qián)、用好錢(qián)始終是醫(yī)保不變的話(huà)題

　　人社部醫(yī)保司司長(zhǎng)陳金甫認(rèn)為，我國(guó)醫(yī)保目前已經(jīng)到了“三個(gè)飽和”的狀態(tài)，包括增長(zhǎng)飽和、保障標(biāo)準(zhǔn)飽和、傳統(tǒng)方法飽和3個(gè)方面。

　　“醫(yī)保這么多年，每年百分之一二十的增長(zhǎng)速度，它是基于三個(gè)因素——制度擴(kuò)張，經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和解決歷史遺留問(wèn)題的財(cái)政投入。”陳金甫說(shuō)，將來(lái)我國(guó)醫(yī)保會(huì)處于一個(gè)常態(tài)增長(zhǎng)狀態(tài)，不可能像以前那樣“超常規(guī)增長(zhǎng)”了。

　　相比醫(yī)保支付、醫(yī)保范圍擴(kuò)大，陳金甫覺(jué)得，醫(yī)保怎樣保住已有的保障成果，更難。“我們傳統(tǒng)的工具基本上使用殆盡，只有通過(guò)新的方法解決新的挑戰(zhàn)和問(wèn)題。”陳金甫說(shuō)。

　　他建議在3個(gè)方面推進(jìn)醫(yī)保治理創(chuàng)新：第一，公共治理模式引入社會(huì)參與、社會(huì)評(píng)估、社會(huì)組織經(jīng)辦；第二，推進(jìn)醫(yī)保的“互聯(lián)網(wǎng)+”戰(zhàn)略，用大數(shù)據(jù)推進(jìn)公共治理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)和績(jī)效評(píng)價(jià)。第三，具體的管理形成團(tuán)隊(duì)，形成決策之外的一種整合。

　　換句話(huà)來(lái)說(shuō)，無(wú)論是否進(jìn)行醫(yī)保改革，“管好錢(qián)、用好錢(qián)”始終是醫(yī)保不變的話(huà)題。

　　在萬(wàn)達(dá)信息股份有限公司CEO史一兵看來(lái)，大數(shù)據(jù)支撐醫(yī)保的時(shí)代已經(jīng)到來(lái)。萬(wàn)達(dá)已經(jīng)在全國(guó)1億多人口中試驗(yàn)控費(fèi)探索，“在一個(gè)城市發(fā)生一個(gè)很奇怪的現(xiàn)象，經(jīng)常會(huì)有一些醫(yī)生開(kāi)很小的處方，這個(gè)城市有很多很多小處方。為什么會(huì)這樣呢，我們發(fā)現(xiàn)這里有一個(gè)按照均次費(fèi)用控費(fèi)的要求，人均費(fèi)用不可以超過(guò)200元。一大堆熟人的醫(yī)保卡存在醫(yī)生那里，全部開(kāi)了一堆小處方，這大數(shù)據(jù)可以?huà)叱鰜?lái)。”

　　上海市保險(xiǎn)同業(yè)公會(huì)、上海市保險(xiǎn)學(xué)會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)趙雷則發(fā)現(xiàn)，商業(yè)健康險(xiǎn)的時(shí)代也已經(jīng)來(lái)臨。這一險(xiǎn)種可以有效負(fù)擔(dān)一部分中等收入家庭的醫(yī)療費(fèi)用。從2010年到2016年，商業(yè)健康險(xiǎn)的保費(fèi)規(guī)模從690億元到4025億元，同比增長(zhǎng)67%，“有50家企業(yè)在保監(jiān)會(huì)申請(qǐng)健康險(xiǎn)牌照，大家看到這個(gè)市場(chǎng)的大蛋糕，都要進(jìn)入這個(gè)市場(chǎng)”。