兒童咳嗽，切莫濫用“止咳藥”

兒童咳嗽，切莫濫用“止咳藥”（圖片來源：南方日報）

含可待因藥品將明確標注禁用于12歲以下兒童、哺乳期婦女以及CYP2D6超快代謝者。近日，國家食藥監總局發布《關于修訂含可待因藥品說明書的公告》（2016年第199號），要求所有含可待因藥品生產企業修訂說明書。含可待因的止咳藥水因大量使用容易成癮，多年來不時爆出被青少年濫用的新聞。專家提醒，不僅含可待因藥物不能濫用，治療咳嗽的一些中成藥也含有阿片類成分，長期服用容易上癮，市民應嚴格遵照醫囑，不可自行隨意服藥。

易上癮“止咳藥水”屢禁不止

可待因，又稱甲基嗎啡，屬于阿片類藥物，作用于中樞神經系統，有強力鎮咳作用，可謂鎮咳界的“杠把子”，同時還有鎮痛、鎮靜作用。但可待因的副作用也很明顯，此次總局要求含可待因藥品新版說明書標注“長期使用可引起依賴性”“超大劑量可導致死亡”。

其實，含可待因止咳口服溶液一早被列入重點監管的藥品。2000年，當時的國家藥品監督管理局就發出通知稱，可待因是列入《聯合國1961年麻醉品單一公約》中表II規定管制的10種成癮性較低麻醉藥品之一。長期的醫療實踐證明，可待因具有較好的鎮咳、鎮痛作用，其復方制劑在臨床上廣泛應用。上世紀90年代以來，我國研制開發了一些可待因復方制劑，其中包括含可待因止咳口服溶液。但從1997年開始，我國少數地區出現了個別含可待因止咳口服溶液的濫用問題。為此，1998年5月25日已將所有含可待因止咳口服溶液列入處方藥管理。

同一年，國家藥品監督管理局專門就珠海聯邦制藥廠生產的“復方可待因口服溶液”（泰洛其）發布管理規定，指出該藥處方中，除含有麻醉藥品“可待因”外還含有聯合國《1998年公約》規定管制的化學品“麻黃堿”。該產品上市以來，先后在黑龍江、遼寧省、重慶市、內蒙古自治區、湖北省、鞍山市等地部分夜總會中出現濫用的情況。為了防止濫用，總局要求珠海聯邦制藥廠嚴格執行下達的“復方可待因口服溶液”（泰洛其）年度生產計劃，全部產品交中國醫藥（集團）公司特藥部收購，按麻醉藥品供應渠道供各級醫療機構在醫生指導下使用。各級醫療機構憑“麻醉藥品、精神藥品購用印鑒卡”到轄區內麻醉藥品經營單位購買“復方可待因口服溶液”（泰洛其）供本單位使用，不得調劑。

不過，含可待因止咳口服溶液濫用問題近年來仍屢禁不止。2013年，有媒體報道稱，一名29歲男子喝止咳水上癮，“6年花掉幾十萬元”。文中提及的止咳水“聯邦止咳露”就是復方磷酸可待因口服溶液。

2014年12月，食藥監總局一份要求嚴厲查處違法銷售含可待因復方口服溶液企業的通知顯示，不少違法藥企為了利潤鋌而走險。湖北諾盛醫藥有限公司等多家企業被發現存在違法銷售行為，分別導致數萬乃至數十萬瓶此類藥品的流失。

2015年5月1日起，國家食品藥品監管總局、公安部、國家衛生計生委決定根據《麻醉藥品和精神藥品管理條例》的有關規定，將含可待因復方口服液體制劑（包括口服溶液劑、糖漿劑）列入第二類精神藥品管理。根據這份規定，相關企業要嚴格按照計劃組織生產和進口。不具備第二類精神藥品經營資質的企業不得再購進含可待因復方口服液體制劑。醫療機構應當按照《麻醉藥品和精神藥品管理條例》等相關規定，加強對含可待因復方口服液體制劑的管理，使用精神藥品專用處方開具含可待因復方口服液體制劑，單方處方量不得超過7日常用量。

修改說明書踢出“兒童藥”

除了在流通渠道嚴格管控，總局此次發布的修改說明書公告，將含可待因藥品徹底踢出了“兒童藥”范圍。

總局公告說，根據藥品不良反應評估結果，為進一步保障公眾用藥安全，決定對含可待因藥品說明書【不良反應】、【禁忌】、【兒童用藥】、【孕婦及哺乳期婦女用藥】等項進行修訂。其中，【禁忌癥】增加以下內容：“12歲以下兒童禁用；哺乳期婦女禁用；已知為CYP2D6超快代謝者禁用”。【兒童用藥】項下，應注明“12歲以下兒童禁用本品。對于患有慢性呼吸系統疾病的12—18歲兒童和青少年不宜使用本品”。

據悉，可待因經肝臟轉化為嗎啡，這兩種藥品均屬于阿片類藥物。已知阿片類藥物可以減緩呼吸速度，攝入過多阿片類藥品可減緩呼吸且足以危及生命。加拿大衛生部門在2013年和2015年對含可待因藥品實施安全性審查后，就建議在年齡為12歲以下的兒童中，不再使用含可待因的藥品。而在近期實施的安全性審查中，加拿大衛生部指出，有報告顯示未滿18歲患者使用可待因處方藥治療扁桃體或淋巴組織切除術后的疼痛時導致危及生命的呼吸問題。因此，加拿大衛生部與生產商合作，更新了產品安全性信息，使可待因處方藥在兒童和青少年中不再用于此項治療。加拿大衛生部建議，對于存在呼吸疾病的患者，無論年齡大小，均建議應謹慎使用該類藥物。

南方日報記者采訪多位臨床一線醫生獲悉，含可待因藥物在臨床已經幾乎不用，處于謹慎考慮，醫生更愿意采用替代品。廣州市第一人民醫院兒科主任于力告訴記者，現在兒科給兒童用的止咳藥基本不含可待因，“有些老藥或中西復方合劑可能還有，但兒科醫生已經很少用這類藥物”。廣州市第一人民醫院呼吸科主任趙子文告訴記者，醫院現在99%的止咳藥都不含可待因。“在強烈鎮咳效果方面可待因最強，但因為服用后有興奮作用，長期大量服用會上癮，被一些人用來作為‘毒品’在使用。現在我們都不會開含可待因藥物的處方，有其他的替代藥物可用。”

危險的“CYP2D6超快代謝者”

除了12歲以下兒童以及有慢性呼吸系統疾病的青少年，哺乳期婦女也被列入該類藥物禁用人群。

總局要求，新的說明書在【孕婦及哺乳期婦女用藥】項下，應注明“哺乳婦女禁用”，并增加以下內容：“哺乳期母親使用可待因可分泌至乳汁。在可待因代謝正常（CYP2D6活性正常）的母親中，分泌至乳汁中的可待因量很少并呈劑量依賴性。但如果母親為可待因超快代謝者，可能出現藥物過量的癥狀，如極度嗜睡、意識混亂或呼吸變淺。母親乳汁中的嗎啡濃度也會升高，并可導致乳兒中產生危及生命或致死性不良反應”。在【注意事項】中，總局也要求增加“禁用于已知為CYP2D6超快代謝者”等內容。

據介紹，可待因超快代謝患者存在遺傳變異，與其他人相比，這類患者能夠更快、更完全地將可待因轉化為嗎啡。血液中高于正常濃度的嗎啡可能產生危及生命或致死性呼吸抑制，有的患者會出現藥物過量的體征，如極度嗜睡、意識混亂或呼吸變淺，目前有與可待因超快代謝為嗎啡相關的死亡不良事件報道。在扁桃體切除術和/或腺樣體切除術后接受可待因治療，存在使用可待因在CYP2D6超快代謝的兒童中發生過呼吸抑制和死亡的證據。

如何知道自己是否CYP2D6超快代謝者？做藥物基因檢測是最直接的方法。不過，目前這方面的基因檢測并未大規模開展，僅限于某些三甲醫院檢驗科。專家提醒，市民如果服藥后出現嗜睡、疲倦、缺乏食欲、惡心和嘔吐、便秘、呼吸困難等癥狀，應立即停藥并及時就醫。

咳嗽不可濫用這些藥物

資料顯示，目前含可待因的藥品共有45個批準文號，其中最為常見的是“復方磷酸可待因口服溶液（聯邦止咳露）”。此外，國產的品種包括愈酚偽麻待因溶液、可愈糖漿、復方磷酸可待因糖漿（可非）、復方可待因口服溶液（新泰洛其）、愈酚待因口服液（聯邦克立安）、復方磷酸可待因溶液（立健亭）等，進口品種則包括復方磷酸可待因溶液（Ⅱ）（珮夫人克露）、復方磷酸可待因糖漿（歐博士止咳露）、復方磷酸可待因口服溶液（Ⅲ）（克斯林）、復方磷酸可待因口服溶液（奧亭）等等。

除了含可待因的止咳藥水不時傳出濫藥新聞，其實中成止咳藥也同樣存在類似風險。例如，吃復方甘草片上癮的報道也偶見報端。公開資料顯示，復方甘草片中有阿片類藥物，長期大量濫用也會有副作用及形成依賴性。而有報道稱，強力枇杷露中含有罌粟殼，主要有效成分是可待因。雖然含量很低，但兒童、孕婦及哺乳期婦女也禁用。

趙子文主任認為，強力批把露等藥物里的相關含量都比較低，按療程服用不會有上癮的風險。但他不建議市民一咳嗽就自行去藥店買中成藥、止咳糖漿甚至抗生素等服用。咳嗽其實是一種保護性反射，強行止咳，痰排不出來，反而會增加肺部感染的機會。趙子文主任指出，一般感冒后的咳嗽，三四天會自愈，如果長時間咳嗽不愈，又影響休息，就應該去看醫生。一般感冒咳嗽用一些復方制劑、抗過敏、收縮血管的藥，即可有效，用抗生素其實效果并不好。

有不少市民擔心咳嗽咳得太久會咳出肺炎。其實，咳嗽不會直接導致肺炎，但引起咳嗽的原因比較復雜，除了普通的感冒咳嗽，鼻竇炎會引發咳嗽，胃酸反流也可能誘發咳嗽，咳嗽變異性哮喘也會表現為咳嗽，市民自己難以區分，因此還是應該及時就診以免耽誤病情。據悉，肺炎的咳嗽與感冒咳嗽相比，會有寒戰、人感覺疲累、咳得比較隱晦等區別。（記者 嚴慧芳）