人民網北京10月20日電 （記者趙敬菡）作為運用“中國式”智慧解決醫改難題的重大理論和實踐創新，我國在全世界范圍內首創的“大病保險”取得新進展。記者從昨天下午國務院新聞辦召開的城鄉居民大病保險創新發展有關情況發布會上獲悉，目前，大病保險已經覆蓋全國城鄉，為全國10.5億城鄉居民提供了大病保險保障，實現了“政府不多拿一分錢，老百姓不多掏一分錢，保障程度大幅度提高”的目的。

政府主導、市場化運作

據中國保監會副主席黃洪介紹，大病保險是指政府從基本醫保基金拿出一部分資金，為參加基本醫保的城鄉居民購買大病醫療保險。其本質是基本醫保的延伸和拓展，是一項重要的惠民工程。大病保險的運行模式是采取政府主導、市場化運作。

我國的大病保險制度起步于2009年廣東湛江試點，2012年各地相繼啟動了城鄉居民大病保險試點工作。到2015年，國務院決定在全國城鄉全面實施大病保險制度。目前，大病保險已經覆蓋全國城鄉，為全國10.5億城鄉居民提供了大病保險保障。

哪些人沒有參加大病保險呢？“第一類是公務員，就是機關事業單位的人員。第二類是軍人。第三類是企業職工。用通俗的話來講，就是有單位的沒有參加城鄉居民大病保險。我們講的城鄉居民，就是除這三類之外的農民和城市居民，包括學生在內，都參加了城鄉居民大病保險。”黃洪說。

在10.5億人當中，保險公司承辦的大病保險覆蓋了9.2億人口，占大病保險覆蓋人群的87.6%。全國有16家保險公司在31個省市自治區承辦了大病保險業務。2015年，保險公司承辦大病保險的保費收入及受托的管理基金總共為258.64億元，賠付支出246.85億元，賠付比例達到95%左右。2016年1-9月，大病保險保費收入及受托的管理基金是271.68億元，已經賠付出去的超過80億，大量的賠付一般都是在第四季度，整個賠付工作還在進行之中。

就效果而言，黃洪認為，大病保險實現了“政府不多拿一分錢，老百姓不多掏一分錢，保障程度大幅度提高”的目的。“政府不多拿一分錢”，是指大病保險不是從政府預算額外拿出錢來，而是從現有的基本醫保基金里拿出一小部分，為全體參保的城鄉居民提供大病保障。與此同時，老百姓也不要另外拿錢，保障水平大幅度提升。

面臨五大待解難題

大病保險全國推行近一年時間，在惠及群眾的同時，也發現了一些難題。黃洪表示，目前大病保險制度面臨的難題有五個：

第一，大病保險的定位問題。從目前全國大病保險實施情況來看，多數地方的大病保險都是對住院醫療費用的二次報銷。大病保險的最初定義是希望對參保人因大病形成的大額醫療費用來進行報銷，但是現在多數地方都是對住院產生的醫療費用進行報銷，把它等同于大病報銷。而住院人群里面，不是100%都是大病人群。于是出現了“小病大養”，占用了大量的醫療資源，而且還產生了比較高的醫療費用。

對此，黃洪表示：“我個人認為，應該還是要回歸到大病保險的定位上來，可以采取國家層面制定大病保險的病種目錄，比如說規定20種、30種或者50種大病病種目錄。在國家大病保險病種目錄的前提下，各省市自治區可以在這個目錄的范圍之內增加或者減少，確保參保人的大病能夠得到有效的治療。”

第二，大病保險的統籌層級比較低。目前商業保險機構承辦的大病保險項目一共是605個。其中省級統籌是13個，僅占2.1%。地市級統籌的項目324個，縣區級統籌的項目268個。黃洪介紹說，大病保險本質是一個保險，保險經營核算的基本原理是大數法則，大數法則需要一定的人群，人群越多，分散風險的能力就越強。縣級統籌不如地級統籌，地級統籌就不如省級統籌。“我認為，大病保險的發展應該堅持地市統籌為基礎，原則上不搞縣級統籌，逐步實行全省統籌，進而過渡到全國統籌。”

第三，大病保險的保障政策設計存在問題。黃洪指出，大病保險是一項惠及十多億人民的好制度，但是好的制度在政策設計上還是應該做到幾個相適應：一是要與人民群眾對健康醫療的需求相適應，二是要與經濟社會發展水平相適應，三是要與基本醫保基金的水平相適應。

“現在我們發現一些地方在制定大病保險上，沒有實現這么三個相適應。比如說，一些地方在制定大病保險時，定的起付線很低，封頂線很高。我們605個大病保險項目，有近一半的大病保險項目沒有封頂線，這不符合大病保險經營的規律，會妨礙大病保險的可持續發展。解決辦法是要進一步完善大病保險政策的制定、方案的優化，做到三個相適應。”黃洪說。

第四，醫療行為的管控力度不足。還存在著一些不合理的醫療費用，過度醫療、過度檢查的問題仍然存在。這個問題形成的原因就是信息化，比如說保險公司的信息系統與政府基本醫保的信息系統、醫院的信息系統對接沒有做到位。保險公司第三方的監督能力還有待于提升。

第五，商業保險公司自身能力建設還不足。這也是當前大病保險制度存在的問題。

保險公司基本實現“保本微利”

針對現在一些參與大病保險的商業保險機構往往很難盈利，甚至部分保險公司還出現了虧損的現狀，黃洪表示，大病保險具有準公共產品的性質，是一項政策性的保險業務。其性質決定大病保險必須要堅持收支平衡、保本微利的原則來運作，而不能按照純粹的商業保險業務來經營管理，也不能從中謀取高額利潤。

“大病保險是個新生事物，在世界上都是首創，自去年在全國全面實施，到現在為止才是10月份，還沒有到一個完整的日歷年度。任何經營活動都有一定的周期，現在來衡量經營成果也不是很全面。”黃洪表示，大病保險各方面的管理制度、監管制度都在磨合過程之中，大病保險的技術也是處在試驗過程之中。有些保險機構形成的微虧，應該看成是市場經濟經營的一個正常的現象，我們沒有必要過度解讀、過度擔心，但是保監會是高度重視這個問題的。

針對這些問題，保監會采取了一些辦法和措施，包括：一是要整合行業數據，加強精算定價管理。二是要強化保險機構的經營管理，引導保險機構理性地參與大病保險的經營。三是積極地推動和協調各地提升大病保險的統籌層級，增強大病保險分散風險的能力，這樣也有利于保險公司分攤經營成本。四是新出臺財務核算規則，也有效規范大病保險的財務核算。

黃洪表示，大病保險已經成為中國特色醫療保險體系的重要組成部分。保監會通過強化協調、健全制度、嚴格監管、規范運行，指導保險公司積極參與各地的大病保險政策制定、方案設計和業務承辦，不斷提升服務水平，取得了積極的成效。下一步，在推進大病保險健康運行，切實保護參保群眾的合法權益方面，保監會將會繼續加強監管。