國務院醫改辦調研組與青海醫改相關領導專家進行座談 攝影：李哲

　　青海省是全國首個大病保險實行全省統籌的省份，亦是醫改綜合試點省份之一。大病保險推行以來，一個顯著變化是小病扛、大病拖的現象明顯減少，青海省的三甲醫院以前干部和城鎮職工看病較多，現在農民和牧民也日漸多了起來。記者從青海省醫改辦獲悉，青海省另一大開拓性舉措是引入市場機制，讓商業保險機構經辦大病保險。通過面向社會公開招標的方式，引入兩家商業保險機構承擔8個市州的大病保險業務，經辦費用通過政府購買服務的方式全部納入省級財政預算。為確保大病保險制度能良好運行，還建立了考核評估機制、日常抽查等方式對醫療機構、商業保險機構各類違規行為進行考評處罰。近日，記者通過走訪青海省多家醫療機構、商業保險公司經辦方、西寧市社會保險事業管理局，針對大病保險現狀給讀者進行一個清晰明確的梳理。

　　國務院醫改辦調研組實地調研大病保險 攝影：李哲

　　青海省大病保險不限制病種 解救患病家庭于水深火熱中

　　青海省從2012年12月起，實施覆蓋全省城鎮職工和城鄉居民的大病醫療保險制度，無病種限制，籌資標準人均50元，所需資金從城鄉居民醫保統籌基金或結余基金中支出，不額外增加群眾經濟負擔。目的在于切實解決城鄉群眾特別是低收入群體“小病扛、大病拖”的窘境，解決大病患者“治得起重病、進得了醫院”的問題。重點落實了以下三個方面：一.大病患者先按基本醫保規定報銷醫療費用，經基本醫保報銷支付后，合規費用中的個人自付部分達到起付線（城鄉居民5000元）（職工7000元）的納入大病醫療保險，分別按城鄉居民80%和職工85%進行二次報銷。民政救助對象實際報銷比例達到90%以上，五保戶、特困戶、重度殘疾患者費用全額報銷。同時，統一了城鄉居民醫保藥品、診療項目及支付標準三個目錄，規范了報銷范圍及標準。二.大病保險實行省級統籌、網絡結算，既提高了大病保險資金統籌調劑和抗風險能力，又方便了大病患者，實現了出院即時結算。三.通過招投標的方式，由中標的商業保險公司承辦大病保險，經辦費用由省財政以政府購買公共服務方式考核支付。從醫療到經辦環節，實現了政事分開、管辦分離，醫療、醫保、經辦三方制衡，監督制約，有效防止不規范醫療行為。截至目前，統計數字表明累計為16.3萬名大病患者支付大病醫保費用7億元，有效緩解了大病患者的醫療費用負擔和因病致貧、因病返貧現象的發生。大病保險制度實施三年多來，得到了百姓的高度認可，都認為這項利民政策為家庭減輕了經濟負擔，真實解決了百姓的實際困難。而且報銷流程也非常簡單易懂，西寧就醫患者在辦理完出院手續后先走基本醫保報付，這期間要提供結算單來證明達到基本醫保封頂線，然后去商業保險大病窗口遞交材料，窗口相關工作人員進行接單理算，之后向住院定點醫療機構結算窗口提交大病保險報付補償表，最后一步是定點醫療機構結算窗口從總費用中減去基本醫保報付金額和大病醫保報付金額后僅僅收取患者應付費用。以上流程完畢，會在三天之內把報銷的款一次性打到患者賬戶。就此，記者對享用過大病保險的患者家屬進行了采訪。

　　醫療保險經辦服務中心負責人向記者介紹服務內容 攝影：李哲

　　患者李問山（化名）的妹妹向記者介紹了相關情況。哥哥55歲，因為肺部感染從2月5日開始住院，直到29日去世。有一子，下崗沒有收入來源，得知得了這場大病全家準備借錢治病。總共花費32萬，對于一個城鎮家庭而言無異于天文數字，她們全家以前只是聽說過大病醫保政策，但是具體的內容并不十分了解。通過這次的實際受益，才真正的感受到國家為保障百姓民生是多么的不遺余力。這次的情況是基本醫保可以報10萬元，大病醫保可以報高達15w元。

　　中國人壽的負責人向記者列出了這名患者報銷公式：（32萬元-基本醫保10萬元-基本醫保起付線-各種床位費等自費雜項-大病醫保起付線5000元）×80%=實際報銷高達25萬元以上。

　　李問山妹妹非常意外這次能通過大病醫保減輕很大負擔，如果沒有大病醫保保駕護航，真不知道要去哪里借錢給哥哥看病。雖然還陷于哥哥去世的悲痛中，但她激動的對記者們說：“感謝國家政策對百姓的幫助，是政策落實的好讓家屬經濟負擔減輕，非常感動這項惠民政策的制定！”

　　西寧市社會保險事業管理局局長在向記者介紹社保辦理流程 攝影：李哲

　　全面推行分級診療 讓居民不用等待輕松把病看好

　　2013年10月1日起，青海省開始實施分級診療制度。什么是分級診療？西寧市衛計委有關負責人說，分級診療就是按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，逐步實現從全科到專業化的醫療過程，其內涵包括基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫新模式。青海的分級診療有四種轉診機制：一是分級診療。城鄉居民一般病癥首診在一級定點醫療機構，病情較重或加重需轉院的，轉到二級醫療機構診治，經確診需繼續上轉的患者，再轉到三級醫療機構診治。二是轉診審批。住院患者轉診須由定點醫療機構填寫轉診證明，由主治醫生和醫療機構醫保辦公室簽審，報醫保部門備案。三是異地轉診。執行醫保部門相關規定。四是雙向轉診。患者病情穩定或減輕后，經會診，可分別由三、二級醫院對口轉入下一級定點醫療機構繼續治療和康復。轉診程序中同時規定，急危重癥患者不受限制，70歲以上老年人、3歲以下嬰幼兒和重度殘疾人等特殊人群可就近就醫，自主選擇定點醫療機構。在分級診療的時候，轉診也是常見的問題，過去轉診非常麻煩，需要開各種單據跑很多地方，現在都可以通過網絡解決。西寧市社會保險事業管理局局長告訴記者網上轉診的流程是患者先去基層醫療機構先看門診，門診醫生認為有需要轉診的話，開通二級轉診權限，轉去二級醫院看門診，二級門診大夫依然認為看不了或者需要住院那就轉診去三級醫療機構。比如一級醫院直接收治，過程中如果出現并發癥或者其他問題，需要去上級醫院。以上信息醫生可通過網上操作，出院結算后可以同樣通過轉診到二級，住院轉診的病人只收取2個層級的醫院起付標準的差額，三級醫院也是如此。轉診只限于醫療機構的級別，不限于哪家醫療機構。參保人員可以自由選擇且轉診信息通過網上可以實時查詢。

　　西寧市社會保險事業管理局工作人員在辦公 攝影：李哲

　　醫療大數據互聯網+ 排查違規醫療機構

　　為了進一步了解西寧市社會報銷事業管理局是如何對醫療機構進行監控的，記者對此問題進行了走訪。工作人員通過電子屏幕給記者演示了如何通過醫保監控系統篩查違規案件，例如監控住院時間小于三天，視為分解住院。三級定點醫院次均費用規格是800，實際費用是1700元，通過處方細信息查詢，初審人員發現很多檢查是違規行為。進入復審階段后，復審員可看到病例信息，病例費用信息，以及違規的信息都會顯示出來，經過二次核查，患者在一日內開出10支胰島素，已經超出病種開藥標準。那么就形成審核報告，打印出來交給定點醫療機構，通過大數據，臨床醫學知識庫等方式排查，做到有理有據。對于定點醫療機構和參保人員在醫保違規處罰方面主要有： 1. 視情節輕重按《醫保協議》相關規定給與通報批評、暫停醫保結算、拒付違規金額、違約處罰等嚴肅處理； 2. 對參保患者有醫保違規行為的將給予暫停享受醫保待遇等處罰； 3. 對定點醫療機構和參保患者有弄虛作假以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫保基金請假嚴重的，將有關負責人移交司法機關，按刑法266條規定以詐騙公私財物罪依法追究刑事責任；

　　醫療機構出院結算處 攝影：李哲

　　“先住院后結算”醫療服務新模式 無門檻入院治療

　　青海省另一創新醫療服務亮點是“先住院后結算”醫療服務模式。從2012年9月起，在省、市、縣、鄉四級醫療機構全面實施。

　　據悉，“先住院后結算”醫療服務模式徹底結束了以往“先交押金再住院”、“有病沒錢難住院”的醫療服務舊模式，有效避免了患者因交不起押金而延誤救治，為患者節約了救治時間，詮釋了“敬畏生命、患者至上”的服務理念。此舉一經推行，便受到了廣大群眾和社會各界的普遍贊譽，不但潤滑了醫患關系，而且促進了誠信社會的發展。據統計，此項制度實施以來，全省超100萬患者享受“先住院后結算”醫療服務，無一例惡意欠費行為發生。

　　記者一行來到西寧市社會保險事業管理局 攝影：李哲

　　在此基礎上，西寧市第二人民醫院還打造出信息化病例查詢、移動式繳費，護士iPad查房等一系列高效率的服務。

　　據西寧市二醫院負責人介紹，患者出院時，工作人員推著服務車到病床旁就可以辦理手續，每個科室配備一名工作人員，也相當于一機一人。醫生和護士則利用“移動辦公”系統實施精準查詢病歷，只需點開IPAD辦公系統，患者的信息資料便一目了然。據悉，未來還將逐步建立以大數據、云計算為優勢的醫療聯合體信息平臺，加速發展移動醫療，與日俱增的政務及商務對醫療大數據的需求，推動醫療信息化接近爆炸式發展的臨界點。

　　西寧市衛生計生委副主任郭偉提出，目前面臨的一點不完善之處是商業保險公司與醫院之間的信息化建設有所欠缺，每月派人定期來醫院用醫院內部系統進行人工審核合乎規格的病人信息，沒有建立真正的進行醫院和商業保險公司信息互聯，某種程度上也就影響了效率。（記者：李哲）