隨著老齡化進(jìn)程加快，心血管疾病不僅是我國居民死亡的首要原因，也是威脅全人類生命健康的“頭號殺手”。由于循證醫(yī)學(xué)和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，中外診療指南不斷更新，最新發(fā)布的國際指南有何亮點？對我國心血管疾病基層診療有哪些啟示？在近日舉行的第27屆長城國際心臟病學(xué)會議（簡稱“長城會”）上，來自北京安貞醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院、北大人民醫(yī)院、阜外心血管病醫(yī)院等專家一一解讀。

寬松心率控制讓部分房顫患者更受益

到了秋冬季節(jié)，急診室內(nèi)突發(fā)腦中風(fēng)的房顫病人明顯增多。據(jù)統(tǒng)計，我國至少有800萬房顫患者，隨著老齡化進(jìn)程加速，這個數(shù)字還在持續(xù)增加。“如果出現(xiàn)心慌、氣短、胸悶等癥狀，往往是房顫的先兆，切不要掉以輕心，應(yīng)盡快到醫(yī)院就診，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。”清華長庚醫(yī)院心臟內(nèi)科主任張萍建議。

房顫，又稱心房顫動，是最常見的心律失常現(xiàn)象，正常人心跳每分鐘約60－100次，房顫患者心房每分鐘可“顫動”350-600次，導(dǎo)致腦卒中、心力衰竭、猝死等嚴(yán)重后果。張萍介紹，《2016 年歐洲房顫管理指南》對房顫心室率控制趨向?qū)捤伞！把芯堪l(fā)現(xiàn)，采用寬松控制，即把患者的靜息心率控制在110次/分鐘以下，而不是以往指南建議的80次/分鐘以下，不但可以減少使用藥物的副作用，還能降低心血管事件發(fā)生率。”但她同時強調(diào)，對房顫合并心衰的患者仍需實行嚴(yán)格的心率控制。

由于房顫患者罹患卒中的風(fēng)險比普通人群高出2—7倍，堅持抗凝尤為重要。近日，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）發(fā)布聲明稱，利伐沙班是取代華法林安全而有效的抗凝新選擇。對此，北京安貞醫(yī)院老年心內(nèi)科主任張維君表示，華法林價格便宜、口服生物利用率高，目前仍是我國基層醫(yī)院最常用的口服抗凝劑，但確實存在治療窗窄、起效慢、藥物相互作用多等問題。她建議，在用好華法林的基礎(chǔ)上，醫(yī)保報銷逐漸向利伐沙班等新型口服抗凝藥傾斜，降低新藥價格，惠及更多的患者。

高血壓也是我國老年人的常見病。數(shù)據(jù)顯示，我國老年人群中49%患有高血壓，但是血壓控制的達(dá)標(biāo)率不足8%。“對于有血壓病變的高齡老年患者來說，血壓不宜控制過低。要根據(jù)患者的年齡、合并疾病狀態(tài)等因素采取個體化治療。”北大人民醫(yī)院心臟中心副主任孫寧玲比較了不同國際指南對血壓控制的建議，提出，一般老年人的血壓值應(yīng)控制在140/90毫米汞柱（mmHg）以下，高齡老年人的血壓應(yīng)不高于150/90毫米汞柱（mmHg）。

基層醫(yī)院是改善心血管病預(yù)后的“主戰(zhàn)場”

高血壓、冠心病患者如果診治不積極，對疾病控制不理想，很有可能引發(fā)心力衰竭（簡稱“心衰”）、危及生命，因此心衰也被稱作“心臟病最后的戰(zhàn)場”。在我國，由于飲食、藥物治療依從性差等原因，心衰患者經(jīng)常反復(fù)住院。與會專家表示，這種狀況未來有可能通過加強基層、全程管理和康復(fù)二級預(yù)防而有所轉(zhuǎn)變。

阜外心血管病醫(yī)院心力衰竭中心主任張健介紹，《2016年歐洲急慢性心力衰竭診治指南》提出，加強急性心衰的全程管理，為患者制定出院前和遠(yuǎn)期管理的護(hù)理計劃，包括監(jiān)測藥物方案、再評估器械治療、定期隨訪等，并通過引入疾病管理項目，指導(dǎo)患者調(diào)整生活方式，實現(xiàn)預(yù)防早期再入院，提高病人的生存率，改善預(yù)后和生活質(zhì)量的目的。

“國外已有研究顯示，在冠心病患者做完搭橋或支架手術(shù)出院后，通過手機短信提醒按時服藥，可以提高病人對血脂、血壓等危險因素的控制率。”北京朝陽醫(yī)院心臟中心副主任醫(yī)師徐立建議，改善院后藥物管理應(yīng)落實分級診療，實現(xiàn)三甲醫(yī)院和基層醫(yī)院的無縫對接。“患者在大醫(yī)院做完手術(shù)后，交由基層醫(yī)院管理。可以通過移動互聯(lián)網(wǎng)、手機APP、微信平臺等新興科技手段加強對患者的宣傳教育，提供按時服藥提醒、及時反饋等服務(wù)。”

在長城會創(chuàng)始人、著名心血管病學(xué)專家胡大一教授看來，沒有康復(fù)二級預(yù)防的心血管病治療是殘缺的，治標(biāo)不治本，“即使在歐美國家，也有很多人不重視離院后的預(yù)防康復(fù)”。他指出，做好康復(fù)和二級預(yù)防，除了要堅持藥物治療，還要教患者合理運動、健康飲食、管理睡眠和心理健康、戒煙限酒等。

胡大一認(rèn)為，基層和社區(qū)是心血管疾病防治的“主戰(zhàn)場”。“要發(fā)動廣大患者及潛在患者，把醫(yī)療模式從被動變?yōu)橹鲃樱�把單純的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯硇尼t(yī)學(xué)、行為醫(yī)學(xué)和生物醫(yī)學(xué)一體化服務(wù)，才能把慢病的防治和管理工作真正做好、做到位。”（袁馨晨）

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