——專訪四川省衛生計生委主任沈驥

▲四川省衛生計生委主任沈驥

　　公立醫院改革是醫改的重中之重，是解決人民群眾看病難、看病貴的載體。在中國，沒有哪項改革如公立醫院改革這般牽扯部門之廣，涉及利益之眾。若此為“醫改難”原因的縱軸，那醫療自身的屬性（服務對象的廣泛性、醫學發展規律、老百姓與醫師專業信息不對等）便為橫軸。如此橫縱交錯，而又相互疊加。要打破原貌重塑體制、機制談何容易。

　　醫改是社會事務的一部分，同社會發展密不可分，因此在社會不同發展階段，其主要矛盾、改革主體也不同。

　　近日，在全國衛生系統召開的第二屆全國衛生與健康大會上，習近平總書記強調，“要將以治病為中心轉向以人民健康為中心。”

　　從原來“以治病為中心”，向“人民健康為中心”轉變，意味著醫改要在逐步解決“病有所醫”問題的基礎上，轉變理念、聚焦健康，致力于提升全民健康覆蓋的質量，矢志增強基本醫療衛生制度的可持續性，推動“醫療保障”向“健康保障”轉型。

　　在這樣的背景下，適逢四川省級綜合醫改元年。面對基層醫療衛生資源不足、服務能力弱、防治脫節等新問題、舊矛盾，四川各地有哪些不同的探索？深化醫改的道路又如何走？

　　就上述問題，《民生周刊》記者對四川省衛生計生委主任沈驥進行專訪。

　　為進一步改善基層醫療衛生資源不足、服務能力不強等問題，促進基層衛生醫療機構體系建設，四川早在2011年3月便提出《城鄉醫院對口支援工作方案》。在該項目的大背景下，宜賓一院與屏山縣人民醫院走出了“托管+創新”的模式，助力縣級人民醫院醫療服務綜合實力提檔升級。

　　民生周刊：據了解，四川為貫徹落實“醫療衛生工作的重心下移，醫療衛生資源下沉，推動公共衛生均等化”這一醫改方針，做了多方面探索，特別是在醫療資源縱向一體化建設方面取得重要進展。比如，宜賓市第一人民醫院對屏山縣人民醫院開創的“托管+創新”的管理模式。那么，“托管+創新”的醫聯體模式在四川醫改中發揮了何種作用？

　　沈驥：重心下移、資源下沉，不單是一個口號。具體體現在基層醫療衛生體系建設、能力建設、服務模式轉變，包括醫保、藥品、財政補助的一些配套，除此以外還要特別強調調動基層醫務人員的積極性。

　　推進“重心下移、資源下沉、公共衛生均等化服務”關鍵在兩個方面。一個是改造基層衛生服務體系建設。宜賓第一人民醫院開創的“托管+創新”的醫聯體模式屬于這個范疇。各“醫聯體”牽頭醫院以建立醫聯體為抓手，以設立延伸門診、病房和培訓、進修為手段，大力加強醫聯體整體服務能力建設，有效推動了省內各級醫療機構之間醫療資源、醫療技術等方面的優勢互補，構建了分級就醫新秩序。

　　事實上，充分考慮四川的地域差異、層級遞補、專業對口等問題，除了醫聯體模式外，2009年以來，我省以對老少邊窮地區全覆蓋為目標，以綜合醫院、專科醫院及預防、監督等機構專業幫扶為特色，以對基層單位人、財、物的全面支援為對口支援的內涵，形成了一級幫扶一級、專科醫院對口幫扶的支援體系。

　　民生周刊：另一方面呢？

　　沈驥：另一方面是在此基礎上實現服務模式轉變。

　　我們通過采取醫聯體、對口支援建設，實際上是縱向整合資源，引導牽頭醫院跟基層醫院建立關系，對資源進行整合，這種整合某種程度上是對基層醫療機構短板的補足。短板補足后，整個體系相對合理。那么，基層醫療衛生服務理念、服務的模式要發生轉變就有了載體。

　　為推動服務模式轉變，一方面我們大力推進遠程醫療。充分利用這種先進技術優勢和醫聯體等的載體作用，把省市級城市優質醫療資源下沉至基層。其次，創新開展巡回醫療服務模式。2011年我委在全國率先開展巡回醫療工作，組織對口支援派駐人員和三州地區州、縣醫療機構醫務人員到邊遠山區、農牧民聚集區開展巡回醫療工作，巡回醫療隊通過開展義診活動、發放宣傳資料、送醫送藥到戶、進行醫療衛生知識宣傳培訓等方式為邊遠地區的農牧民、寺廟僧尼送去健康。

　　民生周刊：通過重構基層衛生服務體系和轉變醫療衛生服務模式，基層醫療衛生服務水平都取得了哪些成績？

　　沈驥：通過不懈努力，我們取得了重要進展。

　　近年來，我們先后印發了《關于規范醫療聯合體建設和管理的指導意見》（簡稱“指導意見”）、《關于進一步加強醫療作戰區建設和管理的通知》，對全省醫聯體建設進行規范管理統一布局，目前全省醫療機構協同作戰的結構布局初具雛形，我省16家省部級領頭醫院共與983家醫療機構簽約組建醫聯體，其中緊密型8家、松散型355家。23家市級領頭醫院共與1150家醫療機構簽約組建醫聯體,其中緊密型66家、松散型1084家。

　　對于深入開展對口支援工作，我委連續3年受到國家衛生計生委的通報表揚。

　　今年，我省將城鄉對口支援與醫療精準扶貧相結合，重點幫扶88個貧困縣，實現了88個貧困縣縣級綜合醫院、中醫院、婦幼保健院、中心衛生院支援全覆蓋。目前1364名支援人員已全部到位，并實名在衛生計生委網站公布。

　　在切實轉變醫療衛生服務模式方面。目前，我省已初步形成省—九大區域遠程會診中心、九大區域遠程會診中心—市、市—縣、縣—鄉的五層四級遠程會診網絡。全省共有1900個鄉鎮醫療機構與上級醫院建立了遠程聯系、252個縣級醫院與三級醫院建立遠程會診關系。全省88個貧困縣醫院遠程會診建設率為92%，三州地區遠程會診建設率為88%。藏區縣醫院實現了遠程會診系統全覆蓋。2015年全省遠程會診人次就達15萬，較2014年（66745人次）同比增長123%。

▲宜賓一院兒科護理中心。圖/鄧琨

　　四川的基層醫療衛生體系重構的重要環節還包括縣鄉村一體化建設。在完善縣鄉村一體化建設過程中，基層醫務人員短缺的問題凸顯。部分市、縣創新機制致力于破解醫務人才困局。例如，屏山縣人民醫院實施“縣招鄉用”政策，希冀醫務人員“招得來，留得住，用得活”。

　　民生周刊：您特別強調了，要調動基層醫務人員的積極性助推公共衛生均等化。屏山縣實施的“縣招鄉用”模式是否適合全省推開？為什么？

　　沈驥：近年來，針對基層醫務人員人才不足的問題，四川省內不少地方都探索出了一些符合當地實際的辦法、思路。

　　宜賓市的屏山等地實施“縣招鄉用”政策。主要做法是推行“編制在縣，崗位在鄉（鎮）”編制與崗位分離管理模式。將“醫聯體”內所有醫療單位空缺編制收歸牽頭醫院統籌使用。鄉鎮衛生院進人以牽頭醫院名義公開招聘，用“身份”吸引人才，這樣的探索較好地破解了鄉鎮醫務人員“招不來”的困境。

　　由于四川地廣人多，各地經濟、社會、醫療發展水平差異性較大。我們認為不能單純地推廣某一種模式，應該鼓勵基層因地制宜，圍繞“讓群眾能夠就近看病、能夠看得好常見病”目標，采取多種模式來推進基層醫療衛生專業技術人才隊伍建設。

　　民生周刊：除此以外，還有哪些模式？

　　沈驥：破解基層人才困局，除屏山縣的“縣招鄉用”外，還涌現出很多模式，比如：“地方設崗”型，典型的有雅安市寶興縣。就是在當地黨委、政府的支持下，采取地方設置“村醫”崗位序列，由鄉鎮衛生院公開招聘，比照所在鄉鎮衛生院正式職工待遇，為聘用人員購買“五險一金”和兌現補助。聘用人員由鄉鎮衛生院統一調配。達到國家要求的條件的村醫，優先納入鄉鎮衛生院編內。

　　“鄉聘村用”型，典型的有綿陽市游仙區等。就是當地政府通過“資產回購”方式，將村衛生室全部收回由鄉鎮衛生院管理。鄉鎮衛生院通過“鄉聘村用”模式，與鄉村醫生簽訂《勞動用工合同》，配齊配強村醫隊伍。

　　“聯合團隊”型，典型的有成都市新津縣等。他們將建立家庭醫生團隊與一體化管理有效融合，鄉鎮衛生院與村醫簽訂一體化管理協議，根據工作量合理選配村醫，通過飽和的工作量、細致的業務委托任務考核，實施一體化統籌管理。村醫作用得到充分發揮，待遇得到保障。對落選的年齡大的村醫，在為其購買城鄉居民保險基礎上，合理安排一些小業務包，既保障其待遇，又讓這部分人沒有大的失落感，很切合實際。

　　民生周刊：那么，如何評估上述探索取得的效果？

　　沈驥：可以用三句話來進行評價，即“隊伍得到穩定、能力得到提升、群眾得到方便”。

　　改革以來，屏山縣先后引進（招聘）醫技人員205名，相當于過去十幾年招聘醫療人員的總和。寶興縣引進鄉村衛生人員28人，由多年的人員“凈流出”轉變為“凈增加”；鄉村醫生中取得執業醫師、執業助理醫師、鄉村執業醫生資格的人員由2010年的28人增加到現在的73人，增長260%。

　　在基層服務能力方面，寶興縣鄉村醫生簽約服務率提升了12個百分點，基層首診率明顯增加。屏山縣人民醫院新增20多項新技術，11個鄉鎮衛生院、101個村衛生室通過達標評審，15個鄉鎮衛生院已新增一級科室31個；縣縣鄉醫療機構門診人次同比增長8.7%，住院人次同比增長22.9%，其中鄉鎮衛生院門診人次同比增長18.8%，住院人次同比增長8.3%，新農合縣內就診率由48%提升到87.29%。

▲目前，四川省已初步形成五層四級遠程會診網絡。

　　今年，四川被國務院醫改領導小組選中，成為繼江蘇、福建、安徽、青海首批省級綜合醫改之后的第二批試點省份之一。四川作為西南省份的醫改排頭兵，四川在面對以往醫改“單兵突進”、相關改革脫節等問題有何布局備受關注。

　　民生周刊：看病難、看病貴具有普遍性，但具體到每個省份問題不同。目前，四川在這方面的基本情況如何？

　　沈驥：“難”跟“貴”是一個相對概念。就四川而言，讓群眾看病更方便，讓群眾的負擔能夠逐漸下降，是我們追求醫改的本質。醫改是世界性難題，涉及復雜的利益調整和機制體制變革。

　　醫改進入第八個年頭，全省醫療保障制度的建立，醫療資源縱向一體化改造以及醫療服務模式方式轉變，總體上群眾看病的負擔得到一定緩解。

　　然而，從“以治病為中心”，向“人民健康為中心”轉變角度看，四川仍然面臨重醫輕防、防治脫節；分級診療制度還不健全；公立醫院的醫療服務價格不合理，醫保支付制度改革滯后，藥品和耗材價格虛高，一些群眾就醫負擔還比較重，醫務人才儲備不足等問題。

　　民生周刊：四川醫改下一階段的工作重心和目標是什么？

　　沈驥：今年，國家將四川列入綜合醫改試點省。我們將以開展綜合醫改試點為契機，深化醫療、醫保、醫藥聯動改革，推動健全均等的公共衛生制度、高效的醫療供給制度、公平的全民醫保制度、規范的藥品保障制度、科學的行業監管制度，為群眾提供公平可及、安全有效、方便可負擔的醫療衛生服務。

　　一是健全全民預防保健制度，健全專業公共衛生體系，完善防治結合機制，構建大健康服務格局，著力解決我省傳染病和慢性病頻發多發的問題。二是深化公立醫院綜合改革，全面推開城市公立醫院綜合改革，健全藥品分類采購機制，建立現代醫院管理制度，保障醫務人員合理待遇，著力解決公立醫院機制不優、公益性不強的問題，增加群眾看病就醫的獲得感。三是大力發展健康服務業，完善社會辦醫政策，落實監管責任，鼓勵和引導社會辦醫向高水平、規模化方向發展，著力解決醫療服務供給不足、效率不高的問題。四是健全全民醫療保障制度，改革醫保管理體制，統一城鄉醫保政策，完善大病保障制度，著力解決群眾就醫個人負擔較重的問題。五是加快構建分級診療模式，落實基層首診，規范雙向轉診，實施急慢分治，加強政策引導，引導患者科學合理、方便及時就醫，著力解決不合理就醫加劇“看病難、看病貴”的問題。六是深化管理體制機制改革，完善醫療管理、編制人事、收入分配、醫教研協同機制，加強醫藥衛生綜合監管，構建和諧醫患關系，著力解決人才隊伍建設滯后、綜合監管不到位的問題。七是充分發揮中醫藥特色優勢，完善中醫藥政策機制，深化中醫醫院改革，發展中醫藥健康產業，提升基層中醫藥服務能力，著力解決中西醫發展不協調、不平衡的問題。八是全面實施健康扶貧攻堅，加大醫療救助力度，提升公共衛生服務水平，增強基本醫療服務能力，著力解決部分群眾因病致貧、貧病交加的問題。（王麗）

▲各地組織專家進社區進行義診。圖/鄧琨

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