●解疑問——四專家詳解：接種疫苗不等于一勞永逸，還需定期進(jìn)行細(xì)胞學(xué)篩查

　　●新消息——四價(jià)進(jìn)口疫苗已完成臨床試驗(yàn)有望獲批，國產(chǎn)疫苗正進(jìn)行三期臨床試驗(yàn)

　　醫(yī)學(xué)指導(dǎo)/中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院宮頸癌首席專家劉繼紅教授、中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院婦科腫瘤專科主任林仲秋教授、廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦科主任生秀杰、廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦科主任醫(yī)師劉娟

　　千呼萬喚十年的宮頸癌疫苗，終于要在中國內(nèi)地上市了。7月18日，葛蘭素史克(GSK)公司宣布，人乳頭狀瘤病毒疫苗(HPV16型和18型)獲得中國食品藥品監(jiān)督管理總局的上市許可，成為國內(nèi)首個(gè)獲批的預(yù)防宮頸癌的人乳頭狀瘤病毒(HPV)疫苗，最快有望明年年初正式上市。這意味著內(nèi)地居民想通過注射疫苗來預(yù)防宮頸癌，不用再像以前那樣去我國港澳地區(qū)或國外。

　　然而，喜悅還在擴(kuò)散中，已有“理性派”出來潑冷水：二價(jià)HPV疫苗，在內(nèi)地上市注冊用于9到25歲女性的接種。這意味著，有能力負(fù)擔(dān)疫苗接種費(fèi)用的人群、目前對宮頸癌最期待的人群，有可能面臨“超齡不能接種”的尷尬。另一個(gè)讓人羞答答的疑惑是，坊間一直傳言，稱“有過性行為的女性接種宮頸癌疫苗收效甚微”。

　　針對這些困惑，廣州日報(bào)記者采訪了四位婦科腫瘤專家。中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院宮頸癌首席專家劉繼紅教授透露，該院承擔(dān)的四價(jià)進(jìn)口HPV疫苗已結(jié)束臨床試驗(yàn)，數(shù)據(jù)已上報(bào)國家食藥監(jiān)局，在等待審批。國家食藥監(jiān)局今年8月會(huì)到參與臨床試驗(yàn)的醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場核查。據(jù)了解，四價(jià)疫苗的臨床試驗(yàn)結(jié)果基本跟國外一致。而國產(chǎn)二價(jià)宮頸癌疫苗正在進(jìn)行三期臨床試驗(yàn)，有望追趕進(jìn)口疫苗的“步伐”，讓公眾在疫苗接種方面有更多選擇。

　　安全套防不了HPV病毒

　　廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦科主任醫(yī)師劉娟介紹，宮頸癌的發(fā)病率僅次于乳腺癌，位于女性惡性腫瘤的第二位。目前，已經(jīng)在99%以上的宮頸癌組織中找到高危型HPV存在的證據(jù)。

　　HPV的危害并不僅僅在于宮頸癌。據(jù)中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院婦科腫瘤專科主任林仲秋介紹，HPV是一組嗜上皮細(xì)胞的DNA病毒的總稱，主要感染皮膚或黏膜。HPV有超過100多種亞型，其中約40種是生殖道上皮HPV，容易通過生殖道接觸傳播。依據(jù)其引發(fā)癌癥的危險(xiǎn)程度， HPV可以分為高危型HPV和低危型HPV，前者可引發(fā)宮頸癌、肛門癌、外陰癌、陰道癌等癌癥，后者可誘發(fā)生殖器尖銳濕疣等病。其中HPV-16、18這兩種亞型是引發(fā)宮頸癌的高危亞型，而HPV-6和11被認(rèn)為與尖銳濕疣的關(guān)系更為密切。

　　劉娟指出，HPV感染在普通人群中非常普遍，有性經(jīng)歷的女性一生中獲HPV感染的概率高達(dá)80%。HPV病毒并不是女性專屬，男女都可能會(huì)感染HPV病毒，75%有性經(jīng)歷的男女都曾感染HPV。不過，大部分HPV感染都是一過性的感染，即在一段時(shí)間內(nèi)會(huì)被免疫系統(tǒng)自然清除，無需做任何處理，兩年內(nèi)的清除率可高達(dá)90%以上。

　　如果不打疫苗，戴安全套能不能預(yù)防HPV感染？

　　林仲秋表示，由于HPV在外環(huán)境中廣泛存在，發(fā)生性行為時(shí)即使佩戴安全套，也不能100%地阻止HPV被帶入宮頸。因此，最好的辦法是在危險(xiǎn)發(fā)生前接種疫苗。

　　目前，全球主流的HPV疫苗主要有兩種，一種是四價(jià)(6、11、16、18型)HPV疫苗，一種是二價(jià)(16、18型)HPV疫苗。9價(jià)HPV疫苗已于2014年12月獲批在美國上市，可預(yù)防由7種高危型HPV(16、18、31、33、45、52、58)導(dǎo)致的宮頸癌、外陰癌、陰道癌、肛門癌，以及預(yù)防由2種低危型HPV(6、11)亞型導(dǎo)致的生殖器疣(尖銳濕疣)。HPV疫苗需要接種三劑，目前，在香港接種3劑二價(jià)疫苗，總價(jià)在2000~3000元之間。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，二價(jià)疫苗在內(nèi)地上市，定價(jià)有望在千元左右，不會(huì)高于香港。

　　關(guān)于接種 最適宜接種年齡為11～12歲

　　“HPV疫苗只能用于預(yù)防HPV感染，并不能治療宮頸癌。”廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦科主任生秀杰說，只有在感染前進(jìn)行接種，才能得到最有效的保護(hù)。目前美國及世界衛(wèi)生組織(WHO)認(rèn)為能獲得HPV疫苗保護(hù)的人群年齡為9～26歲，而最適宜接種年齡的為11～12歲，男女皆適用。

　　劉繼紅指出，接種疫苗不存在“超齡”一說。就像打肝炎疫苗，我國要求新生兒一出生就進(jìn)行接種，但是有些成人也在接種肝炎疫苗。疫苗在某個(gè)年齡段接種的效果可能是最佳的，但并不意味著過了這個(gè)年齡段就是“超齡”無法接種。

　　就宮頸癌疫苗而言，9~25歲這個(gè)年齡段由于可能還沒有性生活，未發(fā)生HPV感染，臨床試驗(yàn)證明這一年齡段接種效果最好。如今很多國家已將該疫苗的接種上限年齡放寬到45歲。劉繼紅認(rèn)為，歐美國家孩子很小就有性生活，因此將接種的“起步”年齡設(shè)在9歲，而根據(jù)中國的國情， 12歲開始打疫苗更為合適。

　　“接種疫苗前不需要查是否已感染HPV。”劉繼紅表示，感染過HPV的女性接種了疫苗后，仍有助于預(yù)防“持續(xù)感染”的發(fā)生。林仲秋指出，由于高危型HPV可反復(fù)感染，有過性生活的女性或有過HPV感染史的女性，注射HPV疫苗也可獲得一定的保護(hù)作用，國外研究顯示其有效率可達(dá)44%。

　　男性也有必要接種HPV疫苗

　　劉繼紅指出，男性接種HPV疫苗同樣可以獲益。HPV不光引起宮頸癌，還包括肛門癌、咽喉癌，頭頸部的腫瘤鱗癌都和HPV感染有關(guān)。美國2009年批準(zhǔn)HPV疫苗用于預(yù)防男性肛門癌。“男性接種后，除了可預(yù)防肛門癌等癌癥外，性傳播疾病尖銳濕疣的發(fā)病率也可能下降，傳染給性伴侶的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)下降。”

　　“目前國內(nèi)批準(zhǔn)上市的二價(jià)疫苗，對男孩來說，不如接種四價(jià)疫苗的意義大。”林仲秋表示，四價(jià)疫苗覆蓋了可誘發(fā)尖銳濕疣的HPV-6、HPV-11兩種亞型。據(jù)劉繼紅介紹，澳大利亞將四價(jià)疫苗納入免疫規(guī)劃，26歲以下的人群可獲免費(fèi)接種，目前該國尖銳濕疣的發(fā)病率明顯下降。

　　專家解讀

　　最新疫苗何時(shí)進(jìn)中國？

　　“我打算到國外去打?qū)m頸癌九價(jià)疫苗，在國內(nèi)接種的選擇太少了！”市民劉小姐認(rèn)為，二價(jià)疫苗已經(jīng)“落伍”。她不解，為何宮頸癌疫苗進(jìn)入內(nèi)地會(huì)如此遲緩。

　　“國家藥監(jiān)局規(guī)定，疫苗等生物制劑進(jìn)入中國市場，必須在中國人群中進(jìn)行臨床試驗(yàn)，經(jīng)驗(yàn)證有效安全，才能在內(nèi)地上市。”劉繼紅解釋說，九價(jià)疫苗2014年底才在美國上市，在我國的臨床試驗(yàn)尚未開始。“宮頸癌疫苗的臨床試驗(yàn)曠日持久，主要是因?yàn)檠芯拷K點(diǎn)的設(shè)置問題。”劉繼紅解釋，美國FDA、歐盟都是以HPV的持續(xù)性感染作為研究的終點(diǎn)，臨床試驗(yàn)持續(xù)一兩年就能結(jié)束，得出結(jié)論。但我國要求，宮頸癌疫苗的臨床試驗(yàn)以病變?yōu)榻K點(diǎn)，也就是對接種組和未接種組的女性進(jìn)行觀察，比較兩組人員發(fā)生宮頸病變的差別，從HPV感染到宮頸病變出現(xiàn)，需要較長時(shí)間。中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院進(jìn)行四價(jià)疫苗臨床試驗(yàn)，就足足持續(xù)了近七年。其實(shí)，產(chǎn)生抗體反應(yīng)的研究三個(gè)月就做完了。

　　對于“二價(jià)疫苗落伍”的說法，專家并不認(rèn)同。劉繼紅指出，二價(jià)疫苗是一款成熟的疫苗，抗原抗體效價(jià)在現(xiàn)有的HPV疫苗中是最高的，換言之，在對HPV-16、18的保護(hù)上是最有效的。作為最早問世的一款HPV疫苗，自2006年上市至今，它一直在受到持續(xù)監(jiān)測。國外研究顯示，二價(jià)疫苗在接種 9.6年時(shí)，效價(jià)依舊在有效范圍內(nèi)。四價(jià)疫苗比二價(jià)疫苗晚一年上市，也是比較成熟的疫苗。而更令人們心動(dòng)的最新疫苗九價(jià)疫苗，盡管防護(hù)范圍更廣，但因問世時(shí)間短，其保護(hù)力能持續(xù)多久，有待觀察。

　　關(guān)于進(jìn)口宮頸癌疫苗能否覆蓋中國人中流行的HPV亞型，劉繼紅坦言，過去國內(nèi)有個(gè)別醫(yī)院根據(jù)接診記錄，統(tǒng)計(jì)出宮頸癌病人的HPV亞型與國際公認(rèn)的HPV高危亞型并不完全重合，HPV-50、HPV-58兩個(gè)亞型較多。然而，近年來由國內(nèi)19家醫(yī)院參與的多中心研究顯示，對全國各地大醫(yī)院宮頸癌的標(biāo)本采取統(tǒng)一方法進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)中國宮頸癌病人中HPV-16、HPV-18的所占比例超過80%，比國外病人70%的比例還要高。這一研究覆蓋了全國各個(gè)地區(qū)，更具有代表性。

　　對于疫苗的安全性，加拿大HPV疫苗接種后不良反應(yīng)事件監(jiān)測(AEFI)發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率為0.0374%，略低于美國的0.0539%，接種后不良反應(yīng)主要有精神紊亂、消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病(9.9%)等。而據(jù)英國媒體報(bào)道，去年《臨床風(fēng)濕病學(xué)》期刊上發(fā)表文章，稱接種HPV疫苗后，人類慢性疼痛更加頻繁，認(rèn)為纖維肌痛可能與HPV疫苗有關(guān)，而該病也稱為“心動(dòng)過度綜合征”，由免疫系統(tǒng)受干擾引發(fā)。不過，WHO全球疫苗安全委員會(huì)2014年3月12日聲明，認(rèn)為HPV接種的獲益-風(fēng)險(xiǎn)比很樂觀。

　　接種疫苗后并非一勞永逸

　　生秀杰也提醒，接種HPV疫苗后并非可以一勞永逸。因?yàn)镠PV疫苗做不到百分百的預(yù)防宮頸癌，HPV病毒高達(dá)100多種，HPV疫苗只能預(yù)防常見的幾種，因此，即使是接種過宮頸癌疫苗的女性，還是需要定期進(jìn)行細(xì)胞學(xué)篩查。

　　生秀杰強(qiáng)調(diào)，宮頸癌的預(yù)防分兩級。一級預(yù)防，是指未婚的年輕女性，在被HPV感染前及時(shí)接種預(yù)防性HPV疫苗，以從源頭控制宮頸癌的發(fā)生；二級預(yù)防是定期做細(xì)胞學(xué)篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，在宮頸癌前病變或癌癥早期及時(shí)阻斷病程發(fā)展，減少晚期宮頸癌的發(fā)生，降低死亡率。對于女性而言，這兩級預(yù)防都是必不可少的。（記者任珊珊、黃蓉芳 實(shí)習(xí)生林子琳 通訊員黃金娟、白恬、朱素穎、歐曉芳）

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