廖新波

醫生的勞動價值沒有通過價格體現出來，這是一個共識。

醫生抱怨知識價值被低估，收入不合理；社會抱怨醫生“大檢查”、“大處方”、服務差，其背后的原因是什么呢？一個不容忽視的真相：支付制度使然！我國目前的支付制度根本忽視醫生的勞動價值，基本切斷了醫生通過知識、經驗獲取正當的、合情合理的報酬的途徑，助長了非常不合理的、畸形的“堤內損失堤外補”的薪酬制度。

解決這一系列問題的關鍵是從改革支付制度入手。通過支付制度的改革，讓醫生的勞動價值真正從收入上體現出來，從而推動醫療各個主體、各個環節的綜合改革。

中國醫生的收入結構并沒有反映出醫生應有的價值

中國醫生目前的收入基本結構是：基本工資、職務（職稱）工資和獎勵工資。基本工資非常低，剛畢業的也就是千把塊錢上下，到了一定年份或者獲得一定的職稱，也就兩千來塊錢，從住院醫生到主任醫生都是如此。獎勵工資，美其名曰“績效工資”，基本以職務、職稱為基礎，是醫生收入最關鍵和最主要的部分。根據地區、醫院的不同，獎勵工資占總收入的60-80%不等。究竟獎勵工資從哪里來？通常是一個科室或者一個醫院的總收入減去總支出，然后提出一定比例作為獎勵工資。

這種分配制度不僅僅在不同的醫院有不同的水平，具體到同一個醫院的不同科室也有差異。有些醫院，任務下達到科室之后，床就包到個人了。因為分割到科室，如果一個科室的“創收”能力強，就意味著這個科室收減支后提成的比例高，所以從這樣的一種收入結構來看，不同的科室、不同的人，收入是不一樣的。這也是引起一些專業被“冷落”，比如兒科、急診科、病理科等“弱小”科室。如果不采取有效的吸引機制，就只能通過市場來配置了。因此，這也詮釋了中醫為什么要依靠“西醫”手段來發展。假如所有醫生的服務定價是合理的，不依靠“提成”來二次分配，就不會出現明顯的專業醫生凋零。

這樣的分配制度可能導致：假如一個科室有30張床位，那么科室會千方百計地想辦法使這30張床住滿，同時在病人住院的時候，盡可能把醫院所有能做的服務都做完。只有這樣，才能夠使一個科室、一個自己所管理的“自留地”高產。也許，這是目前醫生被大家詬病“唯利是圖”的原因之一。假如論起創收來，年輕醫生也許比高年資醫生多。因為經驗價值在這種制度下是不值錢的！

大家試想一下，如果我作為一名醫生，不開藥不開單，科室主任會不會罵我，會不會解雇我，因為我沒給科室創收。比如現在有一些報道說一毛錢看好拉肚子，大家倒是覺得很新奇。其實，很多醫生都希望能夠如此，所以也在不同的場合說“很多病是不需要住院的”。但是，病人不住院，醫療費用就得不到報銷，醫院就沒有收入。

可以說，這種種現象是制度使然。縱觀國際，沒有一個制度是這樣讓醫生去“創收”的！雖然現在我們很明確改革的方向，但是我們缺乏具體有效的改革工具，或者說我們不愿意接受別人的管理理念或作為參照物，因而我們提出了一種具有中國特色的制度，甚至埋怨民眾不愿意在基層看病歸結于基層醫療服務能力差。為什么不思考我們有何吸引機制是醫生愿意在基層干呢？我們的制度設計是不是出了什么問題呢？

醫院不是廟宇，醫生也不是天使

“取消藥品加成”，只是醫院運行機制改革的一部分。在某種程度上是減少醫院的收入，但并沒有從根本上解決藥品購銷過程中的利益捆綁問題。畢竟醫院需要資金來運作，如果政府不撥款，也只能通過醫生來“創收”。然而，在這么多“創收”途徑中，唯有醫生的勞動是最不值錢的。在這種情況下，醫生只能在醫院下達的任務中“盡可能”多賺錢。醫院也是不得已而為之，因為沒有醫生“開單”，醫院就無收入，醫院拿什么去維持正常的運作和發工資獎金呢？單從經濟學的角度來看，這好像很合情合理，但是在醫療服務提供中，尤其在政府辦的醫院里，這種通過醫生“創收”來維持醫院的運作和體現醫生的價值是有悖于倫理學和醫學原則的。因而，社會上對醫院和醫生的這種行為很有微辭，甚至批評醫院、醫生缺德。其實，包括醫生在內都明白：有很多病是無需吃藥或者吃這么多和這么高檔的藥，也無需做這么多的檢查。但是，醫生不是“不吃不喝的白衣天使”，醫院也不是靠“香客”進奉的廟宇。

最近，韓啟德、黃潔夫、胡大一等一大批醫學界專家也在強烈批判當前的制度致使不少醫療行為偏離醫學的本質和超出道德的底線。國家衛計委主任李斌在這次兩會期間也非常強調“互聯網+醫生團隊”，必須要給醫生團隊一個“價值”、“價格”。本來大家都認可醫生的價值，但是價格呢，醫生的勞動價格是怎么制定的？可以說大部分的省份都沒有一個恰當的定價，所以才造成了當前醫生的勞動價值沒有通過合理的收入體現出來。

有些醫院也試圖盡最大的努力做一些提升質量的服務，比如說成立一個MDT（MDT是多學科醫生小組專門會診），這本身是一種很高質量、高水平、高價值的會診，可如何定價呢？這也是一個很考驗技術的問題。MDT必須有一個合理的定價標準，而不是一般的幾個醫生各自普通門診的組合。要知道，預約一個MDT，除了要花時間，還要等各個專業的專家時間能湊到一起，約好之后才能為一個疑難雜癥患者提供會診服務。而會診是一個討論的過程，智慧的集合，比如遠程會診如何定價？太貴，病人出不起，那么醫保出不出呢？在這個方面，貴州就做得比較好，他們根據不同等級的醫生給予遠程會診項目明確的價格，而且可以通過醫保報銷。

可以這么說，目前政府對醫院和醫生的定位不明，既要醫院和醫生為患者提供有效、安全的醫療服務，同時又要求醫院和醫生做到公益性，甚至是在政府不提供財政支持的情況下，要求醫院去扶貧、去組建醫聯體。因此，各種在政府不提供資金的情況下所做出來的形形色色的樣板都是變形的，難以持久。

從經濟學來講，如果政府不給醫院資金支持，意味著醫院要從市場里面去“找錢”，而市場的經濟學原理就是盡可能“多贏”。這都沒有錯，可如果政府辦的醫院盡可能“多贏”，或者說試圖通過一點微小的投入去拉動內需、刺激“消費”，這顯然不是很好的辦醫理念，而且是與倫理學相沖突的。

比如說“盡可能多贏”，假如你是患者，我是醫生，你來我這里就診，如果我說“你不需要吃藥”、“不需要檢查”，那么我僅僅收那可憐巴巴的診金，又花這么多唇舌和時間宣傳教育，收入肯定就少了。因為在目前體制下，收入跟檢查，藥品緊密相關。在醫院，“收減支”的邏輯逼著醫生去開一些“無關痛癢”的檢查和“無傷大雅”的藥品。如果這種“創收”與醫生的“績效”緊扣，沒有從根本上體現醫生診病與治病的價值，那醫生只能是商人。所以，醫改這么多年了，很多問題沒有從根本上解決。

如今，要使醫生的價值真正得到體現，就必須從支付制度改革開始，也只能從支付制度著手。目前醫生不能很好地多點執業，原因很多。當醫生真的成為“社會人”之后，如果醫生的收入依然與“大檢查”、“大處方”聯系在一起，過度醫療或者說看病貴的問題還是解決不了的。

支付制度何以保證醫療質量

醫院的管理，關鍵在于質量與安全。簡單地說，醫生不應該去過多地思考經濟的和行政的事情，只專注于治病。醫療領域的安全比任何行業的規矩多，也更嚴謹，醫生面對每一個病人都是在“考試”。電視機壞了可以換零部件或者扔了，而人的器官并不是這么輕易換的。如果用純經濟的思維去指導醫療領域的改革，必然管得一塌糊涂。前面談的是醫生的勞動價值，那么醫院的運行成本又如何體現和計算呢？目前醫院服務的定價是一塌糊涂的，目前的改革也是在過去計劃經濟時期政府養醫生、全額投入的狀態下進行的，并沒有按照市場的規律開展全成本核算。現在，政府既不提供資金給醫院，又叫公立醫院在市場上生存，用計劃經濟的思維在叫醫院在市場上“賣服務”，導致現在的公立醫院“不倫不類”，這本來就不應該是政府的意志，政府必須糾偏！

從另一個角度看，改革開放以來，公立醫院發展很快，但政府花的錢是很少的。但結果是不盡人意的，醫院和醫生并沒有獲得好評，反倒是背了民眾很多的抱怨，醫患關系越來越緊張。

在這種矛盾中，政府要回歸它的責任，如何為所有的人提供公平有效的醫療服務，也就是新醫改所提出的方向——把基本醫療服務作為公共產品向全國人民提供？我估計還有很長的路要走。表面上，我們的醫保全覆蓋了，但是“全覆蓋”下，自費的比例還是很高，個人支付的絕對值比以前多得多。雖然服務的內容不同，但是醫療服務的質量也受到一些影響，過度醫療和醫療不足越來越嚴重。

比如，有些病的費用很貴，很多是不予以報銷的，而且有一個起付門檻，之后還有一個最高封頂，最后病人還是要付很多醫療費用。在這種情況下，如果病人選擇放棄治療，醫療質量是不是受影響？而同時，有些醫保費用卻存在濫用，濫用也是不安全的表現。比如，大型設備的檢查，抗菌素的濫用，輔助用藥的濫用，醫務人員不足，勞動強度過高，院感控制不力等等存在很多不安全因素，單不為人們所注意；在“薄利多銷”的驅動下，顯性和隱性的安全隱患也不少。在目前的醫保制度下，醫院經營的策略是盡可能從醫保里面去賺錢，假如一個病種的額度是一萬五千元，醫院就用到一萬六千元，雖然因為超出報銷額度被扣一千元，但還是賺的，否則你節省兩千塊錢也不是你的，也不是病人的。這種醫療支付其實就沒有從節省成本的角度出發，“超用”醫保定額，必然也帶來不安全因素。

綜上，目前存在著一種很不正常的情況：醫生的工資和醫院的收入、科室的收入絕對掛鉤，醫生的行為與“創收”掛鉤，而和醫療質量的關系卻是“盡力而為”。

再看國外，MD安德森、梅奧、克利夫蘭等醫療機構，從規模來說，它們并不大，我國縣級醫院的規模就遠遠超過它們，但是它們是以社區醫療、門診醫療為主。為什么？因為在美國，每開一個病床并不意味著一定能賺錢，可能會虧本。因為一個病人住院，醫院的住院成本非常昂貴，尤其是人力成本的支出，占了住院支出的70%以上。他們的醫生很有尊嚴，不可能“薄利多銷”，并且必須花一定的時間在病人身上，這是對醫學的尊重，也是對病人的尊重。

但是，國外醫生的價值體現遠遠不是像中國的“七塊錢”、“十五塊錢”，而是占了整個醫院收入的大部分。以門診為例，醫療費用是由保險公司支付，而且是分賬支付，醫生服務多少就付醫生多少；醫院服務（醫院所有的后勤支持系統的總支出）一個病一天是多少，保險公司就和醫院結算；檢查、檢驗、藥品等都是分賬支付。

在美國，藥品不是醫院的主要收入來源，所以醫院根本不想“經營”藥品。這才是真正意義上的醫藥分開。從經營角度來看，藥品、檢查等都是成本中心。在這種情況下，醫院只有通過創造服務，開展更多更安全的服務來獲得更多的收入，維持醫院的發展。所以說，制度決定了醫生的行為，不同的制度產生不同的行為。

支付制度是關鍵

按人頭支付、按病種支付、按服務項目支付都有其優缺點，也用在不同的方面。比如說按人頭支付，大多數國家的社區醫療（基本醫療）是按人頭支付。在美國，醫院服務、檢查檢驗服務、藥品服務和醫生服務是分賬支付。在福利型的國家，也就是公立醫院提供全額服務、免費服務，病人花多少錢，醫生也不關心，病人也不知道。這些國家的醫療服務不用錢，但需要排隊，等很長的時間。我認為，這種等候似乎是政府有意設計的，因為政府不可能無限制地建醫院，無限制地提供最先進的設備和技術，除非這個政府是非常有錢的。假如病人等不住，就到私立醫院去了，所以這些國家也有一些高端醫療，不用排隊，從而引導病人向市場去尋求服務。在香港，有些政府提供不了的服務，病人就去私人診所，超出報銷的部分就由自己付。比如說香港的青光眼治療，政府規定一個價格，發包給私人診所做，如果私人診所的醫生愿意接受這個公共服務的價格，那么由政府購買，這就是公私合作伙伴關系（PPP）的一種。而我們所提出的公私合作伙伴關系，很多時候卻走了樣，更多的是從“共同分紅”的角度去思考。所以，支付制度也是以市場為導向的。

再看看我們的支付制度在分診方面的現狀。醫療服務定價基本上是按照醫院的等級來確定，而不是按醫療服務的質量來確定；醫生的價值因醫院的等級不同而不同；醫療技術的準入不是跟醫生走，而是依醫院的等級來批準和報銷，如肇慶某醫院已經具備心臟外科手術的人才與設施條件，但是當地醫保支付得很少，導致該醫院不得不減少心臟手術來減少虧損；基本藥物制度不是用來保證有藥用，而是作為醫院等級使用的規定，導致一些適宜技術難以開展，也迫使病人流向大醫院。更匪夷所思的是，我們的醫保不是鼓勵病人利用最簡單的辦法解決大多數的問題，而是鼓勵病人小病大治，門診可以解決的非要住院才能報銷。支付制度不僅影響了醫療行為，也影響了患者就近治療的方式。這種政策性的導向才是影響病人流向和分級診療的制度性缺陷。

在美國，醫保沒有激勵工資付給醫生，醫生看一個病癥是多少錢就得多少錢，其它的檢查收費與他無關。有些自己開診所的醫生買了一些B超機、心功能機，他也是按照保險公司的定價標準來提供服務，而不是濫做。一旦醫生濫做檢查，就會被問責：該不該做，做的理由是什么都必須解釋清楚。至于診所配置什么設備，完全是從方便病人的角度考慮。很多常規設備，醫生可以自己操作，聘不聘用技術員主要還是看業務量和用人成本，而更多的是叫病人到獨立實驗室去做。檢查檢驗結果也不存在不信任的現象，誰出的報告誰負責，而沒有把檢查當做醫生收入的一部分，只是當做診斷參考。如果醫生聘一個心電圖技術員或者說心功能機的技術員，那么診所的成本就很高，所以醫生有時會選擇自己給病人做B超以減少成本。在西方其它國家也是如此，社區醫生由政府買單，社區醫生有時候也買一些生化儀，但目的是方便病人，吸引病人和他續約。所以，出發點完全不一樣，落腳點也不一樣。

支付制度決定了醫生的行為，希望政府與市場各司其職，也許今后的醫改會慢慢步入一種正常狀態。

（本文作者廖新波為廣東省衛計委巡視員）

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